본문내용
1. 간호사정
1.1. 주관적 자료
"이쪽 다리가 영 힘이 없어." 라고 대상자가 호소하였으며, "오른쪽이 전부 고장났어. 걷기도 힘들고 팔이 잘 안 올라가."라고 말하며 우측 편마비로 인한 불편함을 호소하였다."제 아내가 음식을 삼키기 힘들어하는데 간호사 선생님이 좀 봐주세요."라고 보호자가 말하였다. 대상자는 뇌출혈 후 연하장애가 있어 가루약으로 복용 중임을 알 수 있다.
1.2. 객관적 자료
대상자는 집에서 일상생활 하던 중 갑자기 Rt. weakness, dizziness, mild dysarthria, Rt. facial palsy 증상 발생하여 구급차 타고 응급실 내원했고, Brain CT, MRI 상에 left MCA infarction 소견 확인되어 뇌경색 진단받았다""
입원일(12/6) Motor Grade 측정 결과, Rt. Grade 1/3, Lt. Grade 5/5로 Right side hemiplegia & weakness 있었다""
입원하여 급성기 치료를 위해 침상 안정하면서 약물 투여 중이며, 대상자는 체위 변경을 격려하거나 돕지 않으면 스스로 체위 변경을 잘하려고 하지 않고 기력이 없어 보여 전반적인 활동 수준이 상당히 떨어져 있는 상태이다""
2. 간호진단
2.1. 저하된 활동 수준, 운동기능 장애와 관련된 비사용 증후군 위험성
비사용 증후군 위험성은 "처방된 부동 상태 또는 피할 수 없는 근골격계의 움직임 저하로 인해 전신적 신체 기능이 저하될 위험이 있는 상태"를 의미한다. 이는 대상자의 저하된 활동 수준과 운동기능 장애로 인해 발생할 수 있다.
대상자는 급성 뇌경색으로 인한 우측 편마비로 마비된 쪽을 스스로 자유롭게 움직이기 어려운 상태이다. 대상자는 체위 변경을 격려하거나 돕지 않으면 스스로 체위 변경을 잘하려고 하지 않으며, 전반적인 활동 수준이 상당히 떨어져 있다. 이러한 장기화되는 신체 비사용과 부동은 근약화, 구축, 경축, 족하수와 같은 근골격계 합병증의 원인이 될 수 있다. 또한 폐기능 약화와 폐색전증, 폐렴, 무기폐 등의 호흡기계 합병증도 유발할 수 있다.
따라서 대상자에게 나타날 수 있는 비사용 증후군의 위험성을 고려하여 적절한 간호중재가 필요하다. 이를 위해 간호사는 대상자의 운동기능 변화와 근골격계, 피부, 호흡기계 상태를 지속적으로 사정하고, 체위 변경, 관절 운동, 보행 격려, 보조 도구 사용 등의 치료적 중재를 제공해야 한다. 또한 비사용 증후군과 신체 움직임의 중요성에 대해 대상자와 보호자에게 교육하여 적극적인 참여와 협조를 이끌어내는 것이 중요하다.
3. 간호목표
3.1. 단기목표
단기목표는 대상자가 7일 동안 달성해야 할 목표들로 구성되었다. 첫째, 대상자의 전신 피부에 발적, 손상이 없이 정상적인 상태이다. 둘째, 근육 경축, 구축, 족하수 등 근골격계 이상이 없다. 셋째, 호흡곤란, 빈호흡, 산소포화도 저하 등 호흡기계 이상 증상이 없다. 넷째, 교육 후 대상자는 신체 비사용과 관련된 합병증을 2가지 이상 말할 수 있다. 다섯째, 교육 후 대상자는 비사용 증후군 예방을 위한 방법을 1가지 이상 수행하는 모습을 보인다.""
3.2. 장기목표
장기목표 대상자는 입원기간동안 신체 비사용과 관련된 합병증이 발생하지 않는다."
비사용 증후군은 장기간 근골격계를 사용하지 않아 발생하는 합병증으로, 근육 약화, 관절 구축, 신경병증, 폐기능 저하, 피부 손상 등 다양한 문제들이 나타날 수 있다. 따라서 대상자의 상태를 세심하게 관찰하고 예방적 간호중재를 시행하여 이러한 합병증의 발생을 예방하는 것이 중요하다.
구체적으로 대상자의 Motor Grade, 관절 가동범위, 피부 상태, 호흡기계 기능 등을 지속적으로 사정하고 기록하여 변화를 모니터링해야 한다. 또한 정기적인 체위변경, 관절 운동 격려, 보행 격려, 보조기구 사용 등의 중재를 통해 신체 활동을 증진시키고 합병증 발생을 예방할 수 있다.
아울러 대상자와 보호자에게 비사용 증후군의 위험성과 신체 움직임의 중요성을 교육하여 적극적인 재활 참여를 도모할 필요가 있다. 이를 통해 대상자가 장기적으로 신체 비사용과 관련된 합병증 없이 건강한 상태를 유지할 수 있을 것이다.
4. 간호계획 및 이론적 근거
4.1. 진단적
진단적 간호계획은 대상자의 건강 상태를 정확히 파악하기 위해 수행되는 사정 작업이다. 대상자의 신체적, 정신적, 사회적 상태를 종합적으로 사정하여 간호진단을 내리고 이에 맞는 중재를 계획하는 것이 중요하다.
먼저 근무 번마다 대상자의 Motor Grade의 변화를 사정한다. 이는 신경학적 손상 정도를 파악할 수 있는 객관적 지표로, 운동기능의 변화는 활동 수준 저하의 큰 요인이기 때문에 그 변화를 사정해야 한다. 대상자의 변화된 건강 상태는 다음 단계의 알맞은 간호 중재를 제공하기 위한 근거가 된다"이다.
다음으로 족하수, 구축, 경축 등 ...
