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1. 약물분실경위서
약물 분실 경위서
해당 의료기관 환자안전 및 의약품 관리 체계 내에서, 의약품 관리와 관련된 사고가 발생하여 그 경위를 기술하고자 한다.
의약품 관리와 관련된 사고의 원인은 여러 가지일 수 있지만, 대부분 인적 실수나 관리체계의 미비로 인해 발생하는 경우가 많다. 따라서 사고 발생 시 신속히 보고하고 재발 방지를 위한 대책을 마련하는 것이 중요하다.
현재 해당 기관의 의약품 관리 체계를 살펴보면 다음과 같다. 전반적으로 의약품 투여 지침, 고위험의약품 안전사용 지침, 항암제 투여 지침, 수혈 관리, 마약 관리 등이 체계적으로 수립되어 있다. 그러나 실제 적용과 모니터링에서 일부 미흡한 부분이 발견되었다.
특히 마약류 관리에 있어 이중 잠금장치가 제대로 작동하지 않아 마약류 분실 사고가 발생하였다. 해당 사고 발생 경위를 살펴보면, 근무조 교대 시 마약류 인수인계 과정에서 누락이 있었던 것으로 확인되었다. 또한 마약류 저장 시설의 잠금 장치 관리가 부실하여 외부인의 접근이 가능했던 것으로 조사되었다.
이와 같은 문제점을 개선하기 위해 다음과 같은 대책을 마련하고자 한다. 우선 마약류 관리 지침을 재점검하고 직원 교육을 강화하여 마약류 인수인계 및 보관 절차를 더욱 철저히 하고자 한다. 또한 마약류 저장 시설의 보안을 강화하고 CCTV 설치 등 접근 통제 시스템을 보완할 계획이다.
이와 더불어 의약품 관리 전반에 대한 정기적인 점검과 모니터링을 실시하여 문제점을 지속적으로 발굴하고 개선해 나갈 것이다. 특히 고위험의약품과 항암제, 수혈 관리 등 환자 안전과 직결되는 영역에 대한 관리를 더욱 강화할 예정이다.
약물 분실 사고가 발생한 것에 대해 깊이 반성하며, 향후 이러한 사고가 재발되지 않도록 의약품 관리 체계를 전면 점검하고 대책을 마련하겠다. 환자 안전이 최우선이라는 인식 아래 직원 교육과 시설 보완, 지속적인 모니터링을 통해 의약품 관리 수준을 향상시키겠다.
2. 약품관리
2.1. 의약품 투여 지침
2.1.1. 의약품 투여 시 필요한 정보 확인 및 투여 기록
의약품 투여 시 필요한 정보 확인 및 투여 기록이다. 모든 의약품에 환자이름, 등록번호, 의약품명, 투여경로, 용량, 투여시간이 포함된 라벨이 부착되어 있다. 투약의 5가지 원칙(5Rights)인 정확한 환자, 정확한 약, 정확한 용량, 정확한 시간, 정확한 경로를 반드시 확인한다. 의약품주입펌프(infusion pump, syringe pump) 사용 시 투여 시 주기적으로 주입 상태를 확인하여 투여속도와 주입량이 적절한지 모니터링한다. 의약품 투여 시 투여시간, 투여자의 이름을 EMR 투약기록지에 기록한다. 환자가 복용을 거부하거나 다른 이유로 투여되지 않은 경우 담당의사에게 보고 후 사유를 기록한다. 투여 후 이상 여부를 관찰하고 이상반응이 발생한 경우 담당의사에게 보고 후 EMR에 기록한다.
2.1.2. 지참약 관리
병동에서는 환자 입원 시 지참약 관리에 대해 안내하고 지참약 유무를 확인한다. 환자가 입원할 때 원내약을 제외한 지참약을 가지고 온 경우 담당의료진은 약제실로 의약품식별의뢰서를 보낸다. 약제실은 의약품 식별 정보를 제공한다. 지참약 확인이 불가능한 경우 환자의 동의를 얻어 건강보험심사평가원 "내가 먹는약! 한눈에" 서비스를 이용하여 확인할 수 있다.
담당의사는 지참약을 확인한 후 입원 치료과정에서 지속적으로 복용할 필요가 있는 의약품의 경우 동일성분, 동일효능의 원내 의약품으로 처방한다. 고가의약품, 희귀의약품, 임상시험용 의약품, 국가유공자 신체검사를 위해 입원한 환자의 경우 등 특별한 경우에는 담당의사의 판단에 따라 지참약을 복용하도록 허용할 수 있다.
담당의사는 지참약의 의약품명, 용량, 투여경로, 시간 등을 전자의무기록(EMR)에 "Self"표시하여 공유한다. 지참약을 수거할 경우 병동 간호사가 라벨링(환자이름, 등록번호)하여 처방에 따라 투약시간에 맞춰 환자에게 투약한다. 복용을 허용하지 않은 지참약은 원내에 보관하지 않으며, 보호자에게 반환한다.
환자와 보호자에게는 복용을 허용하지 않은 지참약을 원내에서 보관 및 자의로 복용하지 않도록 지참약 관리 안내문을 이용하여 충분히 교육한다.
2.2. 고위험의약품 안전사용 지침
2.2.1. 고농도전해질제제(KCl)
고농도전해질제제(KCl)는 고위험의약품이므로 반드시 희석 후 점적 투여해야 한다. 병동에서는 KCl 제품에 "고위험의약품" 및 "반드시 희석 후 사용"이라는 라벨을 부착하여 다른 의약품과 분리하여 보관한다. 또한 조제 후 남은 KCl 잔량은 즉시 폐기한다.
KCl 투여 시에는 2mEq/ml 농도인 경우 최대 40mEq/100ml 이상 투여하지 않으며, 2mEq/ml 농도가 80mEq/L를 초과하는 경우에는 중심정맥관을 통해 투여한다. 또한 KCl 주입 속도는 시간당 최대 10mEq 이상 투여하지 않도록 주의해야 한다. KCl 투여 중에는 혈관의 개존성을 반드시 확인해야 하며, 일혈이 발생하면 국소 동통이나 정맥 자극이 나타날 수 있으므로 각별히 관찰해야 한다.
KCl은 고농도 전해질 제제로 투여 시 주의가 필요한 고위험의약품이다. 따라서 병동에서는 KCl 제품을 다른 의약품과 구분하여 보관하고, 투여 시 농도와 주입 속도에 주의를 기울이며, 혈관 개존성 및 부작용 발생 여부를 지속적으로 관찰해야 한다.
2.2.2. 고농도전해질제제(NaCl)
고농도전해질제제(NaCl)은 반드시 희석 후 점적 ...
