본문내용
1. 고위험 프로세스 선정
1.1. 발생가능성과 심각성 분석
근접오류 사건 보고서 분석 결과, 올해 상반기 동안 발생한 환자안전사고 중 낙상이 전체의 64.3%를 차지하고 있다. 낙상 사건의 위험도를 계산한 결과, 발생가능성은 보통 수준인 3점, 심각성은 4점으로 평가되어 Risk Score가 12점으로 나타났다. 이에 따라 병원에서 발생 가능성과 심각성이 가장 높은 환자안전사고인 낙상을 FMEA 주제로 선정하였다. 통계 분석과 Risk Score 산출을 통해 낙상 사고가 병원에서 가장 위험도가 높은 프로세스임을 확인할 수 있었다.
1.2. FMEA 주제 선정
20??년도 상반기 환자안전사고 보고 내역을 분석한 결과, 낙상 관련 사건이 전체의 64.3%를 차지하며 위험도 점수 또한 가장 높은 12점으로 나타났다. 따라서 해당 고위험 프로세스를 중심으로 FMEA를 실시하여 체계적으로 개선활동을 수행하고자 한다.
발생가능성과 심각성 분석에 따르면, 낙상은 적어도 월 1회 이상 발생하는 것으로 보이며, 개인에게 심각한 손상을 초래할 수 있는 고위험 안전사고로 나타났다. 이에 FMEA 주제를 '낙상'으로 선정하였다.
2. 팀 구성
2.1. FMEA 팀장 및 팀원 구성
병원장이 FMEA 팀의 팀장을 맡으며, QPS 전담자가 간사 역할을 수행한다. 팀원으로는 진료부장, A병동 수간호사, B병동 수간호사, C병동 수간호사, 약사, 재활치료 팀장, 원무팀장이 참여한다. 필요할 경우 시설팀의 회의 참석을 요청할 수 있다. 팀장은 전체적인 회의 관리 및 진행을 총괄하며, 간사는 회의 일정 조율, 회의록 작성 및 보고서 작성의 업무를 담당한다. 팀원들은 각 부서의 전문성을 바탕으로 FMEA 활동에 기여한다. 이와 같이 다양한 전문가들로 구성된 FMEA 팀은 투약 과정에서 발생할 수 있는 잠재적인 고장 유형과 그 원인을 체계적으로 분석할 수 있다.
2.2. 협조부서 지정
시설팀은 낙상 예방을 위한 환경 및 시설 관리 부분에서 FMEA 팀에 협조한다. 환경 개선과 시설 관리가 필요한 경우 시설팀이 함께 참여하여 개선 방안을 마련하고 실제 개선 활동을 수행한다. 또한 낙상 위험 요소가 있는 시설물 현황을 파악하여 FMEA 팀에 정보를 제공한다. 낙상 예방을 위한 환경 및 시설 개선에는 시설팀의 협조가 필수적이다.
3. 낙상 예방 프로세스 분석
3.1. 낙상위험 초기평가
환자의 낙상위험을 정확하게 파악하는 것이 중요하다. 먼저 환자 및 보호자와 인터뷰를 통해 과거 낙상 경험과 낙상 위험 요인을 확인한다. 그 후 24시간 내에 보바스 낙상평가도구를 사용하여 낙상위험을 평가하고, 15점 이상인 경우 고위험군으로 분류한다. 이러한 낙상위험 평가 결과는 입원 간호정보조사지와 간호기록지에 기록하고, EMR 시스템에 자동으로 고위험군 표기를 한다. 하지만 낙상위험 평가 도구에 대한 이해 부족, 환자와의 의사소통 기술 부족, 고위험 환자 정보 공유의 누락 등으로 인해 부정확한 위험 평가가 이루어질 수 있다. 이로 인해 적절한 예방활동이 이루어지지 않아 낙상 예방의 기회를 놓칠 수 있다. 따라서 직원 교육을 통해 낙상위험 평가 기술을 향상시키고, 고위험 환자 정보를 체계적으로 공유하여 낙상위험 초기평가의 정확성을 높여야 한다.
3.2. 낙상 예방활동
낙상 예방 활동
환자 및 보호자에게 낙상 예방 수칙을 교육하여 낙상 위험에 노출되지 않도록 한다. 환자 접점 부서에서는 낙상 예방 활동을 시행하여 낙상 위험을 감소시킨다. 또한 병원 환경과 시설을 관리하여 낙상 위험 요인을 제거한다. 이와 더불어 낙상 예방 활동의 기록을 정확히 작성하여 직원 간 원활한 의사소통이 이루어지도록 한다.
환자와 보호자에게 낙상 예방 수칙을 교육하여 그들이 낙상 예방에 적극적으로 참여할 수 있도록 한다. 환자 스스로 도움을 요청하는 습관을 기를 수 있도록 하며, 보호자에게도 낙상 예방 수칙을 숙지시켜 환자 곁에서 적절한 도움을 제공할 수 있게 한다. 이를 통해 환자와 보호자의 낙상 예방 수칙 이행률을 높여 낙상 위험을 최소화할 수 있다.
병동 및 외래, 검사실 등 환자 접점 부서에서는 낙상 예방 활동을 시행...
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