본문내용
1. 위십이지장염 케이스
1.1. 간호력(Nursing History)
대상자는 41주 4일째의 초산 여성으로, 이차적인 진통으로 옥시토신을 투여하여 유도분만을 진행하기 위해 입원하였다. 대상자의 활력징후는 101/51-102-37℃-18, SpO2 97%로 측정되었으며, 회음부 검진 시 최소한의 발적, 부종, 반점이 관찰되지 않았으나 질에 많은 출혈과 오로가 있었다. 약 1170mL의 오로가 확인되었고, 한시간에 약 2040mL의 출혈이 있었다. 통증 척도(NRS)로 5점의 통증을 호소하였으며, 피부에서 tenting sign이 관찰되었고 함요부종은 없었다.
1.2. 대상자의 간호과정(Nursing Process)
1.2.1. 초기사정자료
Fatime Sanogo는 말리에서 온 23세 초산 여성으로 41주 4일째, 이차적인 진통으로 옥시토신을 투여하여 유도분만을 진행하기 위해 입원하였다. 대상자의 활력징후는 101/51-102-37℃-18, SpO2 97%로, 회음부 평가 시 최소한의 발적, 부종, 반점도 없었으나, 질에 많은 출혈과 오로가 보였다. 대상자의 혈액과 오로 및 체액을 확인하고 패드 교체하였고, 약 1170mL의 오로가 확인되었고, 한시간에 약 2040mL의 출혈이 있었다. 대상자는 적당한 속도로 출혈하고 있었으며, 통증을 사정했을 경우 0~10점 중 5점의 통증척도를 나타내었고, 대상자의 피부에서 tenting sign을 확인하였고, 함요부종은 없었다.
1.2.2. 성인 대상자 신체사정
피부는 정상적인 색깔을 보이며 건조하지 않은 상태이다. 체모의 분포와 질감이 고르고 정상적이다. 목, 얼굴, 팔, 손 부위에서 화상으로 인한 손상이 관찰된다. 손과 발톱은 단단하고 청결한 상태이다. 피부의 온도는 따뜻하고 피부 탄력성이 있으며 압통은 없다.
두개의 크기와 모양이 대칭적이고 머리카락의 양과 질감이 정상적이다. 두피에 비듬이 관찰되나 종양이나 병변은 없다. 얼굴의 모양과 대칭성, 부종, 병변이 없다.
경부의 기관 편위, 갑상선, 혈관, 임파절 등에서 이상 소견이 없다.
입술은 균형적이고 건조한 각질이 관찰되나 궤양은 없다. 치아의 상태가 양호하며 의치를 착용하지 않는다. 잇몸에 부종, 색깔 변화, 출혈, 궤양, 결절이 없다. 혀에 위축, 압통, 궤양 등의 이상 징후가 없으며 혀 밑 부위에도 이상 소견이 없다. 구개는 분홍빛이며 편도에 발적, 부종 등이 관찰되지 않는다.
눈은 코를 기준으로 대칭적으로 위치하고 있으며 눈썹의 길이와 형태가 정상이다. 각막의 형태는 투명하고 결막, 공막의 색깔과 혈관 상태가 정상이다. 누낭에 부종, 발적, 분비물이 없다. 동공의 크기와 모양, 대칭성이 정상이다.
귀의 외형적 모양과 크기, 대칭성이 정상이며 이개, 이도, 고막에서 특이 소견이 관찰되지 않는다.
코는 대칭적인 모양을 하고 있으며 크기도 정상이다. 비공의 형태가 양측 대칭이고 비강 내 점막, 하비갑개, 중비갑개에 이상 소견이 없다.
흉곽은 대체적으로 일직선상을 보이고 호흡 양상이 규칙적이며 부속근 사용이 없다. 양측 흉곽의 대칭적 확장이 관찰된다.
상지는 화상으로 인한 움직임의 제한이 있으나 관절의 운동 범위와 근육 긴장도는 정상이다. 하지의 크기, 대칭성, 부종, 압통 등 특이 소견은 없다.
복부는 팽만되거나 함몰되지 않은 정상적인 형태를 보이며 장음이 정상 범위이다. 간, 비장, 신장 등의 촉진 소견은 없다.
1.2.3. 낙상 위험 사정 도구
낙상 위험 사정 도구(Morse Fall Scale)는 대상자의 낙상 위험도를 평가...
