소개글
"foley, nelaton, picc, c-line, L-tube, peg 관리"에 대한 내용입니다.
목차
1. foley, nelaton, picc, c-line, L-tube, peg 관리
1.1. 활력징후 및 의식 수준 확인
1.2. 각종 카테터 관리
1.3. 호흡 관리 및 기도 유지
1.4. 섭취량 및 배설량 간호
1.5. 환자 안전간호
2. 피부 및 욕창 관리
2.1. 피부상태 사정 및 체위변경
2.2. 욕창 예방
2.3. 상처 관리
3. 신체 억제대 적용
3.1. 신체 보호대 사용 이유 및 방법
3.2. 부작용 예방 및 관리
4. 검사 및 처치 간호
4.1. 검사 및 처치 준비
4.2. 검사 및 처치 과정 관찰
4.3. 부작용 사정 및 중재
5. 약물 투여 관리
5.1. 처방약물 확인
5.2. 투약 과정 및 부작용 관찰
6. 낙상 예방
6.1. 낙상 위험성 사정
6.2. 낙상예방 중재 적용
7. 영양 관리
7.1. 섭취량 및 체중 변화 사정
7.2. 식이요법 및 수분 섭취 관리
8. 배설 관리
8.1. 소변 및 대변 양상 확인
8.2. 도뇨관리 및 방광세척
9. 임상 증상 관찰 및 대처
9.1. 의식변화 사정 및 대응
9.2. 호흡곤란 사정 및 중재
9.3. 흉통 관찰 및 보고
10. 기타 간호
10.1. 수혈 간호
10.2. 욕창 재평가
10.3. 입원 및 퇴원 간호
11. 참고 문헌
본문내용
1. foley, nelaton, picc, c-line, L-tube, peg 관리
1.1. 활력징후 및 의식 수준 확인
대상자의 활력징후를 주기적으로 측정하고 의식 상태를 면밀히 관찰하였다. 활력징후 측정 결과, 혈압은 100/57mmHg, 체온은 36.0℃, 맥박은 105회/분, 호흡수는 27회/분이었다. 의식 상태 관찰 결과, 눈을 뜨고 있지만 적절한 단어를 사용하지 못하고 대화가 원활하지 않은 것으로 보아 혼동 상태에 있었다. 지시에 따라 움직일 수 있었지만 불편한 모습이 관찰되었다. 전반적인 의식 수준은 GCS 11점으로 중등도의 의식 저하 상태였다. 대상자에게 산소요법이 적용되고 있었으며 동맥혈 가스 검사 결과 정상 범위를 유지하고 있었다. 이를 통해 대상자의 활력징후와 의식 상태를 면밀히 모니터링하여 전반적인 건강 상태와 변화 양상을 지속적으로 파악할 수 있었다.
1.2. 각종 카테터 관리
대상자의 L-tube와 foley catheter를 잘 관리하고 있다. L-tube 삽입 상태를 확인하기 위해 공기를 주입하여 소리를 들어보고, foley catheter의 경우 방광보다 아래에 위치하며 바닥에 닿지 않도록 고정되어 있음을 확인하였다. 또한 대상자의 Rt. PICC 삽입 부위에 이상 증상이 없는지 관찰하였다.
카테터 관리의 중요성은 감염 예방과 합병증 발생 최소화에 있다. L-tube는 적절한 위치에 유지되어야 하며, foley catheter는 무균적으로 관리하고 소변 유출을 방지해야 한다. PICC 삽입 부위의 oozing, 부종, 발적 등을 주기적으로 사정하여 합병증을 조기 발견하는 것이 중요하다.
이를 위해 간호사는 각 카테터의 관리 지침을 숙지하고, 관련 합병증의 징후를 주기적으로 사정해야 한다. 또한 대상자와 보호자에게 카테터 관리의 중요성을 교육하여 협력을 구해야 한다. 이를 통해 안전하고 효과적인 카테터 관리가 이루어질 수 있다.
1.3. 호흡 관리 및 기도 유지
대상자는 호흡기계 기능 저하로 인한 호흡 곤란을 겪고 있으므로, 호흡 관리와 기도 유지를 위한 중재가 필수적이다. 우선 활력징후 모니터링을 통해 호흡 상태를 지속적으로 관찰하고 산소 포화도 등을 확인한다. 또한 기도 내 분비물 제거를 위해 흡인 간호를 시행하며, 경우에 따라 기관 내 흡인이나 구강 내 흡인도 필요하다. 타진법과 진동 기법 등의 흉부 물리요법도 시행하여 객담 배출을 돕는다. 필요에 따라 기관 절개관 관리나 네블라이저 치료도 추가로 적용할 수 있다.
한편 대상자가 기저질환으로 인해 기도 폐쇄 위험이 있으므로, 상황에 따른 응급 처치 역량도 갖추어야 한다. 예를 들어 기관 내 삽관이나 기관절개술 시행 등의 긴급 대응 방안을 숙지하고 있어야 한다. 또한 대상자 상태 변화 시 즉각적으로 의료진에게 보고하여 신속한 치료가 이루어지도록 한다.
이처럼 호흡 관리와 기도 유지를 위해서는 활력징후 모니터링, 분비물 제거, 물리요법 적용, 응급 처치 준비 등 다양한 간호 중재가 필요하다. 이를 통해 대상자의 호흡 상태를 안정화하고 합병증을 예방할 수 있다.
1.4. 섭취량 및 배설량 간호
대상자는 L-tube로 지속적인 경장 영양 공급을 받고 있으며, 원활한 섭취와 배설을 위한 간호 중재가 필요하다. 먼저 대상자의 섭취 현황을 파악하여 필요한 영양공급량을 계산하고, 이를 위해 L-tube 관리와 함께 섭취량을 정확히 기록한다.
또한 대상자의 배설 양상을 주기적으로 확인하여 소변 및 대변 배출이 정상적으로 이루어지고 있는지 사정한다. 필요시 도뇨관 관리 및 방광세척과 같은 간호를 제공하여 배뇨 기능을 유지하도록 한다.
섭취량과 배설량의 균형을 유지하기 위해서는 정확한 측정과 기록이 필수적이다. 따라서 섭취한 수분과 식이의 양, 그리고 소변과 대변의 양을 매 교대 근무 시 규칙적으로 체크하여 기록한다. 특히 섭취량이 감소하거나 배설량 변화가 있는 경우 원인을 파악하여 적절한 중재를 시행한다.
대상자의 영양 및 수분 균형 유지를 위해서는 섭취량과 배설량의 실시간 모니터링과 함께, 필요 시 영양 보충제 투여나 수분 공급, 도뇨관 관리 등의 체계적인 간호가 요구된다. 이를 통해 대상자의 건강 상태를 최적의 수준으로 유지하고자 한다.
1.5. 환자 안전간호
환자의 의식 수준을 주기적으로 확인하여 의식이나 상태의 변화를 조기에 발견할 수 있다. 안전한 환경을 조성하기 위해 침상 난간을 올려두고 휠체어나 보행 시 낙상 위험을 확인한다. 또한 욕창 예방을 위해 2시간마다 체위 변경을 시행하고 피부 상태를 점검하며, 필요 시 공기 매트리스를 적용한다. 신체 보호대를 사용해야 할 경우 사유를 설명하고 2시간마다 풀어서 피부와 순환을 확인하여 부작용을 예방한다. 이처럼 환자의 안전을 최우선으로 하는 다양한 간호중재를 적용함으로써 환자의 건강과 안녕을 도모할 수 있다.
2. 피부 및 욕창 관리
2.1. 피부상태 사정 및 체위변경
대상자의 피부는 전반적으로 얇은 상태이며 whole body에 ecchymosis가 관찰된다. 2시간마다 체위 변경을 시행하여 등과 압박 받는 부위는 혈액순환을 자극하기 위해 마사지를 하고, 침상시트를 깨끗하고 구김없이 유지하였다. 또한 욕창 예방을 위해 air matress를 적용하였으며, 상처 전담 간호사가 직접 방문하여 욕창 드레싱을 시행하였다. 피부상태와 순환상태를 주기적으로 확인하여 피부 문제가 발생하지 않도록 관리하였다.
2.2. 욕창 예방
체위변경은 욕창 예방을 위해 중요하다. 2시간마다 체위를 변경하여 압력을 분산시키고 전단력을 줄여야 한다. 침대와 휠체어에 있을 ...
참고 자료
nanda 간호진단 2021-2023
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의약품정보- 아산병원, https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfo.do
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뇌전증중첩증, 아산병원 뇌전증클리닉, https://www.amc.seoul.kr/asan/depts/epilepsy/K/bbsDetail.do?menuId=1422&contentId=106502
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