본문내용
1. 분만 여성의 생리적 적응
1.1. 분만의 구성요소
산도(Passageway)는 태아 및 태아부속물이 나오는 통로로, 무명골 또는 관골(innominate bone, hip bone) 2개와 천골(sacrum) 1개, 미골(coccyx) 1개로 이루어진 골반골과 자궁협부, 자궁경부, 질, 질구 등의 연산도로 구성된다.
만출물(Passenger)에는 태아, 태반, 양수가 포함되며, 태아의 머리와 어깨 크기가 정상적인 질분만 가능성을 결정하는 가장 중요한 요소이다. 태아의 두개골은 전두골 2개, 두정골 2개, 측두골 2개, 후두골 1개로 구성되어 있으며, 봉합(전두봉합, 시상봉합, 관상봉합, 인자봉합)과 천문(대천문, 소천문)으로 이루어져 있다. 태아의 아두 크기는 소횡경선(bitemporal diameter) 8cm, 대횡경선(biparietal diameter) 9.25cm, 전후경선(anteroposterior diameter) 12cm, 소사경선(suboccipito-bregmatic diameter) 9.5cm, 대사경선(mentovertical diameter) 13.5cm, 이하대천문경선 9.5cm 등이다.
만출력(Powers)에는 1차 만출력인 자궁수축의 강도, 기간, 빈도와 2차 만출력인 산부의 힘주기 노력이 포함된다. 자궁수축은 자궁-난관 접합부의 자궁조정기에서 시작되어 자궁저부에서 수축이 시작되어 점차 자궁경부로 전달되며, 자궁상부의 퇴축이 자궁경부 개대에 가장 중요한 요인이다. 자궁수축의 특성에는 규칙성, 불수의성, 간헐성, 통증성 등이 있으며, 빈도(2분 이상), 기간(수축 30초 이상), 강도(최고 수축 시 자궁내압 50~75mmHg, 최대 90mmHg 넘으면 자궁내막파열 우려)로 평가할 수 있다. 자궁수축의 결과로 자궁이 두 부위로 분리되는 생리적 수축륜이 형성되고, 자궁경부의 소실과 개대가 일어난다.
산부의 자세(Position)는 아기 출산에 영향을 미치며, 심리적 반응(Psychological Response)은 평온하면 자궁경부가 잘 열리는 등 분만과정에 중요한 역할을 한다. 태세(fetal attitude)는 태아의 머리, 몸통, 사지의 상호관계로, 굴곡(소사경선-소천문, 전후경선-대천문)과 신전(이하대천문경선-안면, 대사경선-이마)으로 구분된다. 태위(fetal lie)는 모체의 장축과 태아의 장축과의 관계로, 종위(태아 장축과 모체 장축이 평형), 횡위(태아 장축과 모체 장축이 수직), 사경위(태아 장축과 모체 장축이 비스듬) 등이 있다. 태아의 선진부는 두위(전체 출산의 97%), 둔위(3~4%) 등이 있다.만출력 중 1차 만출력인 자궁수축은 자궁저부의 수축과 자궁상부의 퇴축으로 이루어진다. 자궁저부의 수축은 가장 강하고 길며, 자궁상부의 퇴축은 자궁상부가 점점 짧아지고 두꺼워지면서 자궁하부를 끌어당기는 역할을 한다. 이로 인해 자궁상부 2/3는 활동적으로 태아를 아래로 밀어내지만, 자궁하부 1/3과 자궁경부는 수동적이다. 이 과정에서 생리적 견축륜이 형성되며, 병리적 견축륜은 자궁파열의 전조증상이 된다.
자궁수축의 증가기, 극기, 감소기, 이완기로 구분되며, 규칙성, 불수의성, 간헐성, 통증성 등의 특성을 나타낸다. 빈도는 2분 이상, 기간은 30초 이상, 강도는 최고 수축 시 자궁내압 50~75mmHg(평균 60mmHg)이며, 90mmHg를 넘으면 자궁내막파열의 우려가 있다. 2차 만출력인 산부의 힘주기는 자궁경부가 완전히 개대되었을 때(10cm) 산부가 수의적으로 밀어내는 힘을 말한다.
1.2. 태세 및 태위
태아의 선진부인 두부, 둔부, 어깨 등의 위치와 자세를 태세(fetal attitude)라고 하며, 태아의 장축과 모체의 장축과의 상호관계를 태위(fetal lie)라고 한다.
태세는 태아의 머리, 몸통, 사지의 상호관계에 따라 구분되는데, 태아는 정상적으로 완전 굴곡(소사경선-소천문) 상태를 유지하고 있다. 그러나 불완전 굴곡(전후경선-대천문) 또는 신전(이하대천문경선-안면) 상태가 될 수도 있다. 완전 굴곡 상태는 태아의 아두가 가장 작아서 분만 시 양호한 태세를 취하게 된다.
태위는 태아의 장축과 모체의 장축과의 상호관계에 따라 종위, 횡위, 사경위로 구분된다. 종위는 태아의 장축과 모체의 장축이 평행한 경우로 전체 출산의 97%를 차지하며, 태아의 선진부가 두부나 둔부인 경우에 해당한다. 횡위는 태아의 장축과 모체의 장축이 수직인 경우로 질분만이 불가능하다. 사경위는 태아의 장축과 모체의 장축이 비스듬하게 교차하는 경우로 주수가 적은 경우에 발생할 수 있다.
태아의 선진부는 두위(전체 출산의 97%), 둔위(3-4%), 그 외 안면위, 족위, 횡위 등이 있으며, 이 중 두정위가 가장 흔한 선진부이다. 태아 선진부의 하강 정도는 출산 과정에서 매우 중요한 지표로, 태아의 선진부와 좌골극 사이의 거리로 표시한다. 태아 선진부가 골반을 통과할 때 대횡경선(BPD)이 골반 입구를 통과하게 되는데, 이를 아두진입이라고 한다.
태향은 태아 선진부의 지적 부위와 모체 골반의 4개 구역(전방, 후방, 좌측, 우측) 간의 상호관계를 나타내는 말로, LOA(좌전방 두정위), ROP(우후방 두정위) 등과 같이 표기한다. 태향의 대부분은 LOA(좌전방 두정위)와 ROA(우후방 두정위)로 나타난다.
1.3. 만출력
만출력은 분만 과정에 중요한 역할을 한다. 1차 만출력은 자궁수축의 강도, 기간, 빈도이며 2차 만출력은 산부가 힘을 주는 노력이다. 자궁수축은 반복적이고 주기적이며 불수의적으로 일어나며, 자궁 조정기에서 시작되어 점차 자궁경부로 이어진다. 자궁상부의 수축이 자궁경부를 여는데 가장 중요한 요인이다. 자궁수축으로 인해 자궁강이 점점 작아지고 태아의 선진부나 양막이 자궁경부 속으로 내려오게 된다. 이러한 힘으로 자궁구가 열리게 되고, 산부가 자발적으로 힘을 주면 2차 만출력으로 작용하여 태아를 밀어내는 역할을 한다. 자궁수축은 규칙적이고 강도가 증가하며 지속시간이 길어지는 양상을 보인다. 자궁수축의 빈도, 강도, 지속시간 등의 특성이 분만 진행을 평가하는데 중요한 지표가 된다. 출산 시 산모가 자발적으로 밀어내는 힘인 2차 만출력은 태아 선진부가 골반상에 도달하면 나타나며, 이때 산부는 아래로 힘을 주고 싶은 충동을 느낀다. 분만 시에는 횡격막과 복부 근육을 수축시켜 내용물을 밀어내는 힘을 사용한다.
1.4. 산부의 자세
산부가 가장 편안한 체위를 취할 수 있도록 해야 한다. 직립자세(걷기, 앉기, 쭈그리고 앉기, 책상다리 등)는 많은 이점이 있다. 중력에 의해 태아 하강에 용이하고, 제대 눌림을 방지할 수 있으며, 자궁수축이 강해져 개대와 소실을 촉진하여 분만 시간을 단축할 수 있다. 또한 요통이 심한 경우 요통을 감소시킬 수 있다.
반면에 산부가 앙와위(supine position) 자세를 취하면 안 된다. 앙와위 자세는 대동맥 압박으로 인해 심박출량이 감소되고 기립성 저혈압이 발생할 수 있기 때문이다.
네발자세는 후방후두위 태아의 경우 요통을 완화시키고 회전에 도움을 준다. 산부는 직립자세, 측위, 반횡와위, 손-무릎체위 등 다양한 자세를 취할 수 있다.
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