소개글
"QI활동사례 중환자실 피쉬"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 문제발견
2.1. 팀 구성
2.2. 대상자 요구 확인
2.3. 자료수집
3. 우선순위 설정
3.1. 문제목록
3.2. 문제 우선순위 평가
3.3. 최종 문제 우선순위
4. 문제분석
4.1. 낙상 발생 문제분석을 위한 특성요인도
5. 개선과제 규명과 활동계획 수립(Plan)
5.1. 개선과제 규명
5.2. 활동계획 수립
6. 개선과제 수행(Do)
6.1. 개선과제 수행 기록
7. 효과파악(활동전후) 결과(Check)
7.1. 활동 전후 결과 비교
8. 지속적인 모니터링과 문제의 재평가(Act)
8.1. 개선 필요 사항
9. 제언
9.1. 결론 및 제언
10. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
의료기관은 환자 확인과 관련된 오류를 예방하기 위해 의료기관 전체 차원의 일관되고 신뢰할 수 있는 절차와 원칙을 정하여 정확한 환자 확인 수행률 100% 달성을 위해 노력하고 있다. 또한 최근 환자안전법 개정에 따라 중대한 환자안전사고 의무보고 시행이 도입되어 환자 확인 및 환자 안전 문화조성이 더욱더 중요시되고 있는 상황이다. 이에 환자안전사고 예방을 위하여 환자 확인 강화 활동이 필요할 것으로 사료된다. 본원에서는 PDA와 같은 환자 확인 기계를 사용하지 않으며 활력징후 측정, 투약 및 처치 전 환자 확인 수행을 잘 하지 않는 것으로 확인되었다. 두 가지 이상의 환자 정보를 이용한 환자 확인에 대해 100% 달성을 목표로 하고 각 병동별로 수행하고 있으나 수행률이 저조한 것으로 관찰되었다. 따라서 이번 질 관리 활동을 통해 투약, 검사, 치료, 처치 시 환자 오류를 감소시키며 환자 안전과 의료 질 향상을 기대한다.
2. 문제발견
2.1. 팀 구성
간호사: 00명 (간호부장: 00명 / 간호과장: 00명 / 담당간호사: 00명)이다. 간호조무사: 00명이다. 병동지원인력: 00명(행정: 00명 / 이송: 00명 / 전달: 00명)이다. 팀은 간호사, 간호조무사, 병동지원인력으로 구성되어 있으며, 각자의 역할과 책임이 명확하게 규정되어 있다.
2.2. 대상자 요구 확인
낙상 고위험 환자 비율은 46.51%이다. 환자 중 side rail 한쪽만 올려져 있거나 양쪽 모두 내려가 있는 모습이 빈번하게 발견되었다. 또한 휠체어나 워커를 이용하지 않고 폴대에 지지하여 이동하는 모습이 빈번하게 관찰되었다. 대부분의 환자들이 앞뒤가 막힌 실내화가 아닌 슬리퍼를 착용하고 있었다. 수술 후 보행 연습이 필요한 OS 환자가 많았다. 낙상 고위험 환자 침상의 낙상주의 표지물 관리가 미흡하였다. 수액세트의 line이 정리되지 않은 채 늘어져 있는 모습이 관찰되었다. 화장실 벽과 신체 측정 기계 근처에 설치된 보조 손잡이가 열악한 상황이었다.
2.3. 자료수집
발생시기별로 살펴보면 1월 2건, 2월 2건, 3월 3건, 4월 2건, 5월 2건, 6월 5건, 7월 1건, 8월 2건으로 총 19건의 낙상 발생 사례가 있었다. 성별로는 여성이 43.2%, 남성이 56.8%로 나타났다. 발생 시간대는 낮번 근무가 12.5%, 초번 근무가 24.0%, 밤번 근무가 63.5%였다. 투약 상태를 살펴보면 약물 없음이 22.7%, 항전간제 13.5%, 정신신경용제 13.6%, 항불안제 9.2%, 수면제 4.4%, 이뇨제 18.3%, 마약성진통제 18.1%로 나타났다. 낙상 위험도 평가 결과 고위험 56.5%, 중위험 31.1%, 저위험 12.4%였다. 활동 상태는 항상 도움 37.7%, 부분적 도움 31.3%, 독립적 25.0%로 확인되었다. 낙상 발생 장소는 침대 50.5%, 화장실 6.2%, 병실 37.2%, 복도 6.1%였다. 낙상 위험요인은 혼자서 이동 36.1%, 기타 9.3%, 보조기구 사용 관련 6.1%, 낙상 과거력 9.1%, 약물 관련 9.3%, 신체적 요인 30.1%로 나타났다.
이를 통해 전반적으로 낙상 발생 시간대는 밤번 근무 시 많이 발생하였고, 고위험군에서의 낙상 발생이 가장 많았음을 확인할 수 있다. 또한 다양한 요인들이 낙상 발생에 영향을 미치고 있는 것으로 해석할 수 있다.
3. 우선순위 설정
3.1. 문제목록
환자의 낙상 예방수칙 불이행이다. 환자들이 낙상 예방수칙을 준수하지 않아 낙상 위험도가 높다. 환자들은 side rail을 올리지 않거나, 보조기구 없이 이동하며, 미끄러운 실내화를 착용하는 등 ...
참고 자료
간호관리학 수문사
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