소개글
"비효과적 뇌조직 관류의 위험"에 대한 내용입니다.
목차
1. 비효과적 뇌조직 관류의 위험
1.1. 간호사정 및 진단
1.2. 간호목표
1.2.1. 단기목표
1.2.2. 장기목표
1.3. 간호계획 및 이론적 근거
1.3.1. 진단적 중재
1.3.2. 치료적 중재
1.3.3. 교육적 중재
1.4. 간호수행
1.4.1. 진단적 중재 수행
1.4.2. 치료적 중재 수행
1.4.3. 교육적 중재 수행
1.5. 간호평가
1.5.1. 단기목표 달성
1.5.2. 장기목표 달성
2. 참고 문헌
본문내용
1. 비효과적 뇌조직 관류의 위험
1.1. 간호사정 및 진단
대상자는 뇌내출혈(ICH) 및 뇌실내출혈(IVH) 진단을 받았으며 관련 신경외과적 치료를 받고 있다. 대상자는 지끈거리는 두통과 어지러움을 호소하고 있으며, 시간과 장소에 대한 지남력 저하와 함께 주로 졸려하는 의식 수준을 보이고 있다. 운동 기능에서 오른쪽 상하지가 중력과 중간 저항에 움직일 수 있는 정도인 반면 왼쪽 상하지는 중력에도 움직이기 어려운 상태이다. 대상자의 동공 반사는 정상이며 활력징후 중 혈압이 상승되어 있다. 뇌 CT 판독 결과 오른쪽 기저핵과 인접 뇌실 주변 백질에 뇌내출혈이 있으며 우측 뇌실 내에 뇌실내출혈이 확인되었다. 이에 따라 대상자는 비효과적 뇌조직 관류의 위험성 간호진단을 받게 되었다. 대상자의 뇌압 상승과 관련하여 신체적, 생리적 증상들이 관찰되고 있으며, 이는 뇌조직의 순환 혈류량 감소에 취약한 상태임을 시사한다.
1.2. 간호목표
1.2.1. 단기목표
1일 이내에 두개내압(ICP)이 10-15mmHg 범위로 유지된다.
대상자의 두개내압을 측정하여 모니터링하고, 필요 시 적절한 중재를 통해 두개내압이 정상 범위 내에서 안정적으로 유지되도록 한다. EVD를 통한 뇌척수액 배출, 뇌압 조절 약물 투여 등 다양한 방법으로 두개내압을 관리하여 목표 범위 내에 유지하는 것이 중요하다. 이를 통해 뇌 조직으로의 혈류를 원활하게 유지하고 뇌손상을 방지할 수 있다.
1.2.2. 장기목표
대상자의 두개내압은 지속적인 모니터링과 적절한 중재로 대부분 10-15mmHg 범위에서 안정적으로 유지되었다. 그러나 의무기록에 ICP가 20mmHg를 초과할 때 EVD 높이 조절 등 즉각적인 조치 후 다시 정상 범위로 회복된 기록이 1회 확인되었다. 퇴원 시 이러한 상황이 지속되지 않도록 재확인이 요구된다.
초기 GCS 13점에서 관찰 기간 동안 14점으로 향상되었다. 의식 수준, 운동 기능, 동공 반응 모두 점진적인 개선을 보여 목표가 달성되었다. 대상자는 아직 입원 중이며 신경학적 회복은 계속해서 모니터링 중이다.
1.3. 간호계획 및 이론적 근거
1.3.1. 진단적 중재
EVD 배액 상태를 지속적으로 관찰하고 두개내압을 정기적으로 모니터링하는 것이 중요하다. EVD를 통해 과도한 뇌척수액을 제거함으로써 두개내압을 적절히 조절할 수 있다. 배액량과 색깔을 주의 깊게 사정하여 혈액이 섞인 배액이 나오는지 확인하고, 필요 시 배액관의 위치를 조정하여 두개내압이 안정적으로 유지되도록 한다.
의식 수준 평가를 통해 뇌압 상승으로 인한 의식 저하 정도를 파악한다. '명료-기면-혼미-반혼수-혼수' 의 5단계 의식 수준 척도를 사용하여 대상자의 의식 상태를 지속적으로 모니터링한다. 또한 글래스고우 혼수 척도를 활용하여 눈 뜨기, 언어 반응, 운동 반응을 평가함으로써 신경학적 상태 변화를 사정한다.
동공 반사를 확인하여 뇌압 상승에 따른 뇌간 압박 여부를 파악한다. 펜라이트를 사용하여 빛에 대한 동공의 반응을 관찰하며, 동공의 비정상적인 확대나 반응 지연이 있는지 주기적으로 사정한다.
활력 징후 변화에 유의하며, 특히 혈압 변화와 수축기압 상승, 서맥, 불규칙한 호흡...
참고 자료
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