본문내용
1. 고위험 프로세스 선정
1.1. 환자안전사고 분석
2022년 상반기 환자안전사고 분석 결과, 총 8건의 사고 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 이에 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 '낙상' 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA 진행하기로 하였다.
2022년 상반기 환자안전사고 보고 현황을 살펴보면, 근접오류가 5건, 위해사건이 3건으로 총 8건이 발생하였다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 사고였다. 이는 환자안전사고 발생 중 64.3%를 차지하는 높은 비율이다. 또한 위험도 평가 결과, 낙상의 위험도가 12점으로 가장 높게 나타났다. 따라서 환자에게 큰 위험을 줄 수 있는 낙상 예방을 위해 FMEA를 수행하기로 하였다.
1.2. 고위험 프로세스 선정 기준
고위험 프로세스 선정 기준은 다음과 같다. 첫째, 환자안전사고 보고현황을 분석하여 근접오류 사건 중 낙상 관련 사건이 전체의 87%를 차지할 정도로 가장 빈번하게 발생한다. 둘째, 낙상 사고는 환자의 상태에 중대한 영향을 미치므로 발생 시 환자의 상태가 악화될 수 있다. 셋째, 낙상 예방을 위해 많은 인력과 비용이 투입되어야 하므로 병원 경영에 미치는 영향도 크다. 따라서 낙상이 가장 위험도가 높은 프로세스로 분석되었고, FMEA 주제로 선정되었다.
이처럼 환자안전사고 분석을 통해 낙상이 가장 빈번하게 발생하고 환자 상태에 치명적인 영향을 미치며 병원 운영에 큰 부담을 준다는 점에서 낙상이 고위험 프로세스로 선정되었다. 낙상 예방은 환자안전 확보와 병원 경영 측면에서 매우 중요한 과제이므로 체계적인 관리가 필요하다.
1.3. 낙상 FMEA 주제 선정
병원에서 발생하는 환자안전사고 중 낙상 사고 건수가 가장 많고, 향후 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있어 낙상 예방을 위한 FMEA(고장유형 및 영향분석)를 진행하기로 하였다. 2022년 상반기 총 8건의 환자안전사고가 보고되었으며, 그중 5건이 낙상으로 인한 사고였다. 낙상 사고는 환자의 안전을 위협하고 치료 과정에도 지장을 초래할 수 있어, 낙상 가능성을 감소시키고 잠재적인 위험을 예방하기 위해 FMEA 주제로 선정하였다. 따라서 병원에서 발생하는 환자 안전사고 분석 결과를 토대로 낙상 FMEA를 실시하여 낙상 예방을 위한 대책을 수립하고자 한다.
2. 팀 구성 및 활동 계획
2.1. FMEA 팀 구성
FMEA 팀 구성은 다음과 같다. 팀장은 병원장이며, 간사는 QPS 전담자이다. 팀원으로는 진료과장, 병동팀장, 간호사 2명, 방사선사, 물리치료사가 포함되어 있다. 팀장은 의사결정과 업무 조정 역할을 하며, 팀원은 원인분석, 의사결정, 업무 조정, 개선활동 촉진, 서식지 개발, 전산 개발 등의 역할을 담당한다. 간사는 원인분석 및 업무관리, 조정, FMEA 결과 보고 등의 역할을 수행한다.
본 FMEA 활동은 2022년 3월부터 12월까지 진행되었으며, 고위험 프로세스 선정, 팀 구성, 프로세스 검토, 고장유형 및 영향 분석, 고장유형 우선순위 결정, 근본원인 분석, 프로세스 재설계, 새로운 프로세스 분석과 검증, 적용과 모니터링, 결과 보고 및 공유의 단계로 진행되었다.
2.2. 활동 일정 수립
7월에는 고위험 프로세스 선택과 FMEA 팀을 구성한다. 8월에는 병원 내 낙상과 관련된 프로세스를 확인하는 프로세스 검토와 도식화 단계를 진행한다. 9월과 10월에는 낙상예방활동, 낙상위험평가, 재평가, 예방활동 가능한 원인과 잠재적 영향분석을 하는 고장유형 브레인스토밍 및 영향 분석을 실시한다. 11월에는 낙상(발생가능성, 심각성, 발견가능성)을 찾아 위험도 우선순위를 선정하고 핵심지표를 선정한다. 12월과 2023년 1월에는 고장유형의 근본원인을 규명하는 근접원인 정리/분류와 낙상 고장유형을 대상으로 재설계(발생가능성 줄이기, 발견가능성 높이기)를 진행한다. 이후 새로운 프로세스가 새로운 오류 유형을 발생시킬 수 있고 발견가능성이 저하되어 문제의 결과를 더 심각하게 할 수 있는지에 대해 분석 및 검토를 실시한다. 마지막으로 재설계한 프로세스를 실행하고 낙상보고 추이분석을 통한 지속적인 모니터링으로 환자의 안전을 확보하는 활동으로 진행된다.
이와 같이 팀은 7월부터 2023년 1월까지의 약 7개월간의 활동 계획을 수립하여 체계적으로 낙상 FMEA를 진행하고자 한다. 주요 단계별로 구체적인 일정을 수립하여 낙상 예방을 위한 FMEA 활동을 도출하고자 하였다.
3. 프로세스 검토 및 도식화
입원 환자 및 보호자 인터뷰를 통해 낙상과 관련된 프로세스를 확인한다. 먼저 입원 환자와 보호자의 낙상 경험 및 낙상 위험 요인에 대한 인터뷰를 진행한다. 이를 통해 병원 내 낙상 발생 상황과 위험 요인을 파악할 수 있다.
그 다음으로 낙상 위험도 평가 과정을 살펴본다. 입원 시 초기 평가를 실시하여 저...
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