본문내용
1. 만성통증 간호진단
1.1. 대상자 사정
이 성은 93세 남성으로, 허리와 좌측 하지의 지속적인 통증을 호소하고 있다. 요추 4번 압박골절 진단을 받고 경피적 풍선 척추 성형술을 받았으나 통증이 여전히 지속되어 재활을 위해 요양병원에 입원하였다. 과거력으로는 골다공증, 전립선 비대증, 고혈압, COVID-19 감염 등이 있다. 입원 당시 보행이 어려운 상태였으며, 개인위생 수행에 도움이 필요한 수준의 이동장애를 보였다. 또한 오랜 침상 생활로 인한 관절 구축 증상이 관찰되었다. 현재 다양한 진통제를 투여 중이나 통증 수준이 4점 이상으로 유지되고 있다. 대상자는 환경적 요인으로 인한 불면증을 호소하고 있으며, 인지기능 저하와 의사소통 장애 소견도 보이고 있다. 최근 4.4kg의 체중감소가 관찰되었으며, 영양평가 결과 중위험군으로 분류되었다. 가족 및 사회적 지지체계가 비교적 잘 갖추어져 있는 것으로 보이나, 최근 COVID-19로 인해 보호자와의 면담이 어려웠던 것으로 나타났다.
1.2. 가능한 간호진단 리스트
가능한 간호진단 리스트는 다음과 같다. 만성통증: 허리와 좌측 하지이다. 대상자는 요추 4번 압박골절로 인한 만성통증을 호소하고 있으며, 통증 수준이 지속적으로 4점 이상을 보이고 있다. 통증으로 인해 독립적인 보행이 어려워 휠체어를 사용하고 있다. 통증 관리를 위한 적극적인 중재가 필요하다. 수술로 인한 소화 기능 저하와 관련된 영양 불균형; 영양부족이다. 대상자는 위 절제 수술 후 식욕부진, 소화 불량 등의 증상으로 인해 섭취량이 부족한 상태이다. 체중이 감소하고 있으며 영양 상태가 좋지 않아 영양 요법이 필요하다. RBC 감소로 인한 어지럼증과 관련된 낙상 위험이다. 대상자의 혈액검사 결과 RBC 수치가 낮게 측정되어 어지러움과 낙상의 위험이 있다. 낙상 예방을 위한 중재가 필요하다. 통풍과 관련된 만성통증이다. 대상자는 과거 통풍 병력이 있으며 관련된 만성통증을 호소하고 있다. 통증 관리와 함께 통풍 치료가 필요하다. 환경적 요인과 관련된 불면증이다. 대상자는 병원 내 소음과 환경적 요인으로 인해 수면 장애를 겪고 있다. 수면 증진을 위한 중재가 시급하다. 하지 골격근 손상과 관련된 만성통증이다. 대상자는 하지 골격근 손상으로 인한 만성통증을 호소하고 있으며, 이로 인해 기동성이 저하되고 있다. 통증 관리와 함께 기동성 향상을 위한 중재가 필요하다.
1.3. 간호과정기록지 #1 - 만성통증: 허리와 좌측 하지
만성통증 : 허리와 좌측 하지
주관적 자료
"허리만 아파도 힘든데 왼쪽 다리도 아파."(3/22 HOD#213)
"아파서 움직이지도 못해."(3/22 HOD#213)
"간병인 없으면 아파서 일어서지도 못해."(3/22 HOD#213)
"죽기 전에 혼자 걸을 수 있을지 모르겠어."(3/22 HOD#213)
"약을 맨날 먹는데도 왜 달라지지 않는지 몰라."(3/22 HOD#213)
"아까 재활치료하다가 아파서 그냥 올라왔어."(3/22 HOD#213)
면담을 위해 침상머리를 세워드릴지 여쭈어보았는데 "올리면 왼쪽 다리가 저려서 싫어. 올리지마."라고 답하였다.(3/22 HOD#213)
"트로트 들을 때는 좀 덜 아픈거같아."(3/22 HOD#213)
객관적 자료
진단명 : L4 fx. closed, kummell's disease
수술명 : L4 kyphoplasty(2022.06.14)
주호소 : "허리랑 왼쪽 다리가 아파요."
입원동기 : 내원 2개월 전 양쪽 다리 통증이 심해 대학교 병원에서 kummell's disease진단 받음. 요추 4번 압박골절로 L4 kyphoplasty함(2022.06.14). 이후에도 허리, 좌측 하지 통증이 지속되어 재활 위해 재활의학과 전과하여(2022.08.01) 운동치료와 물리치료 받음. 여전히 통증으로 보행에 어려움이 있어 적극적 재활 치료 위해 본원 입원하심(2022.08.22).
면담 내용 및 관찰 결과
면담 시(HOD#213) 통증이 느껴질 때마다 얼굴을 찡그리는 것을 관찰하였다.
면담 시(HOD#213) 왼쪽 다리를 계속 주무르는 것을 관찰하였다.
재활치료를 위해 휠체어에 올라탈 때 간병인에게 전적으로 의지하는 모습을 보였으며 아프다는 듯이 신음을 내었다.(HOD#213)
EMR 입원경과기록지 중 의사기록
워커 전적으로 지지하시면서 뒤에서 치료사가 보조 하에 5분 정도 보행하시는데 많이 힘들어하고 있음.(HOD #191)
마약성 패치 가슴과 팔 상완에 교대하며 부착하며 경과 관찰할 것.(HOD #201)
도수치료 후 다리 통증 악화 소견 보여 도수치료의 강도를 낮추기로 함.(HOD #210)
통증 호소하여 보행연습 위해 적용 중이던 기립기 중단해보기로 함.(HOD #210)
SOAP(2023.03.21 HOD #212)
S "왼쪽 다리 저린감이 더 심해졌어요"
O -------
A r/o neuropathic pain
P pregal cap. 75mg, 1C, BID추가
영상검사 결과
2022.10.19 X-ray 다리 상태 관찰 : 이상소견 없음. 뼈조각이 신경을 누르고 있어 통증 유발하는 것으로 보임.
2022.11.08 MRI 통증 원인 분석 : 요추 협착증 소견
2023. 03. 01 L-S Spine AP / lat : no definite fx.
2023. 03. 01 Hip AP / lat / axial : no definte fx.
통증평가기록(NRS)
시간 강도 부위 양상 빈도 약물중재
03/16 (HOD #207) 4 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는 간헐적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
Phencure Tab. 362.5mg, 1T,QD
Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
03/17 (HOD #208) 5 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는 간헐적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
타진 서방정 10/5μg, 1T, BID
Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
03/18 (HOD #209) 4 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는 간헐적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
명문펜타닐패취12μg/h, QD
Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
03/19 (HOD #210) 3 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는, 지속적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
저린감 Phencure Tab. 362.5mg, 1T,QD
Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
Fentaderm Patch 12μg, 3일에 1번
03/20 (HOD #211) 3 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는 지속적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
타진 서방정 10/5μg, 1T, BID
03/21 (HOD #212) 4 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는, 지속적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
저린감 Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
타진 서방정 10/5μg, 1T, BID
03/22 (HOD #213) 5 Lt. leg, back 찌릿함, 욱신거리는, 지속적 pregal cap. 75mg, 1C, BID
저린감 Acetaminophen Tab. 500mg, 1T, BID
Fentaderm Patch 12μg, 3일에 1번
투약내용(HOD #213)
약물명 종류 투여경로 투여간격 부작용
Phencure Tab. 해열진통소염제 PO 1T, QD 위장/간장애
362.5mg
Acetaminophen 해열진통소염제 PO 1T, BID 간독성, 쇼크, 구역, 구토, 피부발진
Tab. 500mg Samnam
타진 서방정 마약성 진통제 PO 1T, BID 미각이상, 실신
10/5μg
Fentaderm 마약성 진통제 외용 72h마다 발진, 발적
patch 12μg/h (패치) 교체
Pregal Cap. 중추신경용 PO 1C, BID 졸음, 어지러움
75mg 진통제
2. 수술로 인한 소화 기능 저하와 관련된 영양 불균형; 영양부족
2.1. 간호사정
대상자는 요추 4번의 압박 골절로 인해 경피적 풍선 척추 성형술을 받았으나 고령으로 인해 회복 속도가 느리고 좌측 다리로 방사되는 신경병증성 통증을 지속적으로 호소하고 있다. 대상자는 통증으로 인해 독립적인 보행이 어려워 대부분의 시간을 침상에 누워 지내고 있...
