본문내용
1. IICP PBL
1.1. 뇌졸중의 임상진단
뇌졸중의 임상 양상은 뇌의 손상 부위와 정도에 따라 다양하다. 뇌출혈과 뇌경색으로 구분되는 뇌졸중의 경우, 발병 양상과 증상에서 차이를 보인다. 뇌출혈은 활동 중에 발병하며 심한 두통과 구토를 동반하고, 초기 몇 시간 동안 증상이 악화되는 경향을 보인다. 또한 뇌막자극징후와 의식장애를 동반한다. 반면 뇌경색은 주로 기상 시에 발견되며, 발병 당시에 가장 심하지만 점차 호전되는 모습을 보인다. 증상의 변동이 있으며, 과거 일과성허혈발작(TIA)의 병력이 있는 경우가 많다.
내경동맥(ICA) 경색의 경우 대뇌반구의 70%가 손상되어 의식저하, 반대쪽 운동마비, 완전실어증, 편측무시 등이 나타난다. 전대뇌동맥(ACA) 경색 시에는 반대쪽 운동마비가 상지보다 하지에서 더 두드러지게 나타나며, 뇌량 손상 시 '외계인 손 증후군'이 발생한다. 중대뇌동맥(MCA) 경색에서는 Gerstmann 증후군, 운동실어증, 감각 및 운동마비, 조화불능마비, 구음장애가 나타난다. 후대뇌동맥(PCA) 경색 시에는 시야장애, 시각인지장애, 피질맹, 감각소실, 기억력 장애 등이 발생한다.
척추뇌기저동맥 경색 시 발생하는 Weber 증후군은 3번 뇌신경 핵의 손상으로 인한 동측 안구운동장애, 대광반사이상, 반대쪽 운동마비의 증상을 보인다. 교뇌경색에서는 구음장애, 실조, 반대쪽 위치 및 진동감각 이상, 전체 폐쇄시 혼수, 사지마비 및 감금 증후군이 나타난다.
후하소뇌동맥(PICA) 경색 시 Wallenberg 증후군이 발생하며, 동측 안면감각마비, 현기증, 연하곤란, 쉰목소리, 보행실조 등의 증상이 나타난다.
요약하면, 뇌졸중의 임상 증상은 손상된 뇌 부위와 정도에 따라 다양하게 나타나며, 이를 토대로 병변의 위치와 범위를 추정할 수 있다. 뇌출혈과 뇌경색의 구분을 위해서는 발병 양상, 증상의 변화 과정, 과거력 등을 함께 고려해야 한다. 이와 같은 신경학적 증상에 대한 정확한 이해와 관찰은 빠른 진단과 적절한 치료에 필수적이다.
1.2. 뇌졸중의 영상검사
CT는 뇌졸중 환자에서 가장 먼저 시행하는 검사이다. CT는 소요시간이 짧고 뇌출혈을 곧바로 배제할 수 있다는 장점이 있어 널리 사용된다. 다만 뇌경색의 경우 발생 후 하루~이틀이 지나야 CT에서 발견된다. 또한 아주 작은 병변이 diffuse하게 생긴 경우나 뇌간에 병변이 생긴 경우는 CT에서 잘 발견되지 않는다.
MRI는 병변의 자세한 위치를 알기 위해서 시행한다. MRI는 작은 병변의 위치도 모두 파악할 수 있으며 뇌경색으로 인한 병변을 CT보다 더 빠르게 찾아낼 수 있다. 다만 검사의 소요시간이 길다는 단점이 있다. Diffusion weighted imaging 검사는 뇌경색 발생 이후부터 시간 경과에 따른 병변을 보여줄 수 있고, 아주 작은 병변까지 식별할 수 있는 MRI검사의 일종이다. 또한 perfusion weighted imaging검사는 뇌혈류가 부족한 부분을 명확히 보여준다. MRA검사는 뇌혈류와 혈관의 상태를 보여준다.
TFCA는 뇌혈관조영술로 뇌혈관의 상태를 가장 정확하게 파악할 수 있는 검사이다. 침습적이므로 검사의 위험성이 있지만, 지주막하출혈, 뇌경색 환자 등 혈관의 상태를 잘 아는 것이 필요하다고 생각하는 경우 사용한다.
경두개초음파는 뇌혈류의 속도와 방향을 파악하여 혈관 상태를 진단하는 검사 방법이다. 지주막하 출혈 후 뇌혈관 연축의 진단에 도움이 된다. 경동맥 상태를 파악하는 경동맥 초음파도 있다.
따라서 CT, MRI, 혈관조영술 등 다양한 영상검사가 뇌졸중 환자의 진단과 치료에 활용된다. 각각의 검사는 장단점이 있으므로 환자의 상태와 필요에 따라 적절한 검사를 선택하여 실시한다.
1.3. 뇌졸중의 치료
1.3.1. 보존적 치료
Airway, Breathing, Circulation을 우선적으로 확보해야 한다. 허혈성 뇌졸중의 경우 혈압이 220/120 mmHg를 넘지 않으면 혈압강하제를 투여하지 않는다. 단, 혈전용해제 치료를 받는 경우에는 혈압을 185/110 mmHg 이하로 유지한다. 출혈성 뇌졸중의 경우 평균동맥압을 110 mmHg, 수축기 혈압을 160/90 mmHg 내로 유지한다. 스트레스로 인한 고혈당(300 mg/dL 이상)은 인슐린 투여로 조절한다. 뇌부종으로 인한 두개내압 상승 시 만니톨과 같은 고장액 투여를 통해 두개내압을 감소시킨다. 출혈이 동반되는 경우 응고인자 이상을 교정하고 혈소판을 수혈하는 등의 조치를 취한다.
1.3.2. 내과적 치료
혈전용해제, 항응고제, 항혈소판제를 사용한다. 혈전용해제는 급성기 중요한 치료로 출혈 위험성 때문에 최근 3개월 이내에 두부외상 및 심근경색 병력이 없어야 하며, 두개내출혈 과거력이 있을 경우 금기이다. 뇌졸중 발병 6시간 내에 urokinase를 투여하거나, 발병 3시간 내에 tPA를 투여한다.
항혈소판제는 급성기 투여 시 이차적 혈전방지효과를 나타낸다. Aspirin, clopidogrel 등의 약물을 발병 24~48시간 내에 경구로 투여한다.
항응고제는 심장판막증, 심방세동 등 추가적인 경색의 위험이 있을 때 이를 막기 위한 예방 목적으로 사용한다. 급성기 치료에는 해당하지 않는다.
응고인자 이상이 있는 경우 교정을 하게 된다. Warfarin 투여로 인한 뇌출혈 시는 FFP, Vitamin K를 투여하고, Thrombocytopenia로 인한 뇌출혈 시는 혈소판을 수혈하는 등의 조치를 취한다.
1.3.3. 외과적 치료
뇌출혈 및 뇌경색과 같은 뇌졸중 환자의 경우, 때로는 수술적 치료가 필요하다. 수술적 치료의 목적은 뇌압 상승을 방지하고 출혈 부위를 제거하거나 원인을 교정하는 것이다.
먼저 뇌부종 등으로 인해 뇌압이 상승한 경우 decompressive surgery를 시행할 수 있다. 이는 두개골을 일부 제거하여 뇌조직의 팽창을 허용함으로써 뇌압을 감소시키는 수술이다. 뇌출혈이 있을 경우 출혈 원인을 제거하기 위해 뇌동맥류 결찰술 및 동정맥 기형 제거술 등을 시행한다.
경동맥 협착으로 인한 뇌졸중 발생 시에는 carotid endarterectomy나 bypass surgery와 같은 수술적 치료를 고려할 수 있다. 이를 통해 좁아진 경동맥을 확장시키거나 우회로를 만들어 혈류를 개선시킬 수 있다.
또한 혈전에 의한 뇌경색의 경우 thrombectomy, angioplasty, stenting 등의 중재적 시술을 시행하여 혈전을 제거하거나 혈관을 확장시킬 수 있다. 이러한 치료법은 발병 후 6시간 이내에 시행되어야 효과적이다.
이처럼 뇌졸중 환자의 상태와 병변 부위, 원인에 따라 다양한 외과적 치료법이 적용될 수 있다. 수술 적응증을 정확히 파악하고 시기적절한 수술적 중재를 통해 환자의 예후를 향상시킬 수 있다.
1.4. 국소 신경학적 이상증상의 감별진단
국소 신경학적 이상증상이란 특정 뇌신경이나 신경로의 이상으로 인해 발생하는 신체기능의 변화를 의미한다. 이러한 국소 신경학적 이상증상은 그 발생 부위에 따라 다양한 증상을 나타내기 때문에, 정확한 감별진단이 필요하다.
뇌의 특정 부위에 병변이 생기면 해당 부위에 분포하는 뇌신경이나 신경로의 기능장애로 인해 발생하는 증상은 다음과 같다. 첫째, 후각신경 손상 시 후각 소실...
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