본문내용
1. 근거기반 간호 실무 및 검색
1.1. 근거기반 간호의 이해
1.1.1. 근거기반간호의 개념과 구성요소
근거기반간호의 개념과 구성요소이다.
근거기반간호(Evidence-Based Nursing, EBN)는 활용 가능한 최상의 근거를 간호사의 임상적 전문성, 개인, 가족, 지역사회의 가치 및 선호도와 통합하여 사용하는 것이다. 근거기반 실무의 구성요소는 최상의 근거, 의료인의 임상적 전문성, 환자의 선호와 가치이다.
첫째, 근거는 임상적 의사결정이나 임상 프로토콜의 기초로 사용되는 객관적인 지식 또는 정보를 의미하며, 최상의 근거는 이들 근거에 대한 엄격한 비평적 평가를 통해 가장 높은 수준의 근거로 결정된 정보를 말한다.
둘째, 의료인의 임상적 전문성은 각 환자의 건강상태, 진단, 잠재적 중재의 각 환자에 대한 이득과 위해, 환자의 가치와 기대를 빠르게 규명하기 위해 의료인이 임상기술과 과거경험을 사용하는 능력을 의미한다.
셋째, 환자의 선호도와 가치는 환자의 선호도, 관심, 기대, 가치 등에 대한 정보로 의료인의 임상적 전문성과 함께 근거기반의사결정시 반드시 통합되어야 한다.
이와 같이 근거기반실무 모델은 의료인의 임상적 전문성이 환자의 임상적 상태와 상황, 환자의 선호도와 행위, 연구근거, 보건의료자원들을 통합하여 이루어진다. 근거기반간호는 간호연구와 밀접한 관계를 갖고 있으며, 간호연구에서 생성된 지식체를 바탕으로 근거기반실무가 이루어진다.
1.1.2. 근거기반 실무의 등장 배경과 필요성
과학적 근거가 불확실한 의료서비스 제공 환경에서 활용 가능한 최상의 근거에 기반을 두지 않는 실무는 환자에게 위해를 줄 수 있다. 새로운 연구를 통해 근거가 계속 진화하고 있지만, 의료인이 진화된 최신의 근거를 습득하지 못하거나 습득해도 실무에 적용하지 않기 때문에 과학적 근거에 기반을 두지 않은 의료서비스가 시행되고 있다.
보건의료분야의 연구를 통해 지식이 급속히 생성되고 있으며 그 양도 매우 방대하다. 매년 MEDLINE에 등재되는 논문이 연간 40만 편이 넘으며, 국내 의학학술지에 게재되는 논문 수도 매년 2만 여 편이 되고, 국내 간호학술지에 게재되는 논문 수도 매년 1500편 이상이 된다. 개별 의료인이 이렇게 방대한 보건의료정보를 처리하여 최신 의학지식을 습득하고 따라가는 것은 거의 불가능한 일이 되었다. 이에 따라 전문가들이 실무현장에서 제기되는 임상질문에 타당한 답을 얻기 위해 방대한 보건의료정보로부터 문헌을 체계적으로 검색하여 비평적 평가를 수행하고 근거를 종합하여 의료인에게 근거기반임상실무지침을 제공해주고, 의료인들이 이들 실무지침을 실무현장에 적용하도록 촉진하는 근거기반실무 접근이 요청되고 있다.
전 세계적으로 의료비 지출의 계속적인 증가 추세에 따라 질적 의료서비스에 대한 소비자의 요구가 크게 증가하고 있다. 근거기반실무를 통해 의료인은 현재까지 활용 가능한 최상의 근거에 기반을 둔 실무를 하게 됨으로써 의료의 질을 높이고, 대상자에게 최상의 건강결과를 초래할 수 있기 때문이다. 또한 근거기반실무는 지역 간 의료서비스의 변이를 줄이고 보건의료서비스의 지역격차를 감소시키고 의료비를 절감시키며, 의료인의 역량과 만족도를 높이는 것으로 나타난다. 이러한 배경과 필요성으로 인해 근거기반실무는 간호를 포함한 보건의료실무의 주요 원리가 되었으며, 오늘날 전 세계적인 보건의료서비스의 동향이 되고 있다.
1.2. 근거기반실무 모델
1.2.1. 긴밀한 협동을 통한 연구와 임상실무 발전 모델
ARCC 모델(Melnyk & Fineout-Overholt, 2002)은 보건의료기관과 임상현장에서 근거기반실무를 전 조직에 적용하고 지속시키는 것을 안내하는 개념틀이다. 임상간호사를 대상으로 한 근거기반실무의 촉진요인에 대한 조사연구에서 중요한 촉진요인으로 밝혀진 멘토가 모델 구성에 중요한 요소로 포함되었다.
먼저 근거기반 실무의 광범위 적용을 위한 조직문화와 준비 정도를 사정하는 것으로 시작한다. 조직문화가 근거기반실무를 촉진 또는 방해할 수 있기 때문이다. 근거기반실무를 위한 조직문화는 OCRSIEP(Organizational Culture and Readiness Scale for system-wide Integration of Evidence-based Practice) 도구를 사용하여 사정할 수 있다.
그 다음으로 근거기반 실무의 강점과 장애요인을 확인하여 잠재적 강점과 단점을 파악한다. 근거기반실무 멘토와 변화촉진제의 존재, 행정적 지지는 강점이 될 수 있으며, 근거기반실무 멘토와 변화촉진제의 부족, 지식과 기술 부족, 가치 부족은 단점이 될 수 있다.
이후 근거기반실무 멘토의 개발과 활용이 이루어진다. 멘토는 조직문화에서의 근거기반실무 변화를 지속시키고 간호사의 행위변화를 촉진시키기 위하여 개인의 행위와 조직을 변화시키는 전략에 대한 신념과 지식, 기술을 갖추어야 한다. ARCC 모델에서 간호사의 근거기반실무의 가치와 실무적용 능력에 대한 신념은 EBP 신념도구(EBP Belief Scale)를 사용하여 측정할 수 있다. ARCC 모델에서 근거기반실무 가치에 대한 강한 신념은 근거기반실무를 증진시키고 보건의료결과를 향상시키는 것으로 기대된다.
마지막으로 근거기반실무의 적용이 이루어진다. 임상질문으로부터 시작되며 임상적 의사결정을 할 때 연구근거와 실무기반근거를 모두 포괄하고, 실무기반근거를 수집하는 보건의료제공자의 전문성, 환자와 가족의 지지 및 선호도를 함께 통합한다. 근거기반실무 문화를 촉진하는 조직뿐만 아니라 환자와 보건의료제공자에게도 확산될 수 있으며 결과적으로 보건의료 전체를 변화시키는 결과를 초래한다. 따라서 근거기반실무를 적용하면 보건의료제공자의 만족도와 결속력이 증가하고 이직의도가 감소하며, 환자결과의 개선과 의료비용의 감소를 기대할 수 있게 된다.
1.2.2. 지식 변형에 대한 ACE star 모델
지식 변형에 대한 ACE star 모델은 Stevens(2012)가 개발한 모델로 지식의 발견에서부터 환자의 건강결과에 영향을 미치는 과정에 대한 개념틀을 제공한다. 별의 다섯 개 점은 지식변형의 다섯 단계를 의미한다.
첫째, 발견 연구 단계이다. 새로운 지식은 전통적인 연구방법인 조사연구, 무작위대조연구, 질적연구와 같은 일차 연구를 통해 발견된다.
둘째, 근거 요약 단계이다. 근거기반실무를 위하여 집대성한 연구지식을 하나의 의미 있는 과학적 진술로 합성하는 단계로, 가장 수준 높은 근거합성 방법은 무작위대조연구로부터 근거요약이 이루어지는 것이다.
셋째, 지침으로 전환 단계이다. 근거요약을 실제 실무로 전환하는 것으로, 근거를 실무 권고안으로 전환하는 것과 실무로 통합하는 두 단계로 이루어진다. 근거기반임상실무지침은 임상적 권고안과 지지하는 근거의 강점간의 연결을 명백하게 보여준다.
넷째, 실무 통합 단계이다. 개인과 조직의 실무 모두에서의 변화를 포함한다.
다섯째, 과정, 결과 평가 단계이다. 평가에는 대상자의 건강결과에 대한 근거기반실무의 영향, 제공자와 대상자의 만족, 효율성, 효과성, 경제적 분석, 건강상태 영향 등이 포함된다.
이처럼 지식 변형의 맥락 안에서 최상의 근거가 실무로 변화하는 방법에 대한 이해를 제공하고 있다.
1.3. 근거기반실무의 기초
1.3.1. 근거의 위계
최상의 근거는 이들 근거에 대한 엄격한 비평적 평가를 통해 가장 높은 수준의 근거로 결정된 정보이다. 근거의 유형에는 체계적 문헌고찰(systematic review), 메타분석(meta-analysis), 근거기반임상실무지침(eveidence-based practice guideline), 양적연구, 질적연구, 전문가 의견, 전문가위원회 보고서 등이 있다. 전문가 의견이나 증례보고는 중재 또는 치료 효과가 타당한지에 대해 가장 낮은 수준의 근거를 제공한다. 보다 높은 수준의 증거는 환자-대조군 연구와 코호트 연구로 얻어진 결과이며, 그보다 상위에 속한 것이 무작위대조연구이고, 가장 최상의 근거는 무작위대조연구들의 결과를 종합적으로 분석한 체계적 문헌고찰이다. 이처럼 근거의 위계에 따라 연구 설계 유형의 특성 및 방법론적 강도가 달라져 임상질문에 대한 답변의 신뢰성이 달라지므로, 근거기반실무를 수행할 때에는 이를 고려하여 근거의 질을 평가하고 선별해야 한다. 근거의 위계는 방법론적으로 엄격하지 못한 연구들이 오류를 도출할 수 있다는 경험에서 생겨났으며, 근거기반실무를 위해 연구 설계의 강도가 높은 근거를 중시하게 되었다. 따라서 근거기반실무에서는 전문가 의견보다는 체계적 문헌고찰과 같은 고수준의 연구 근거를 우선적으로 활용하는 것이다.
1.3.2. 연구 설계
연구 설계는 연구의 방법론적 절차와 도구에 관한 사항을 포함한다. 연구 설계에는 연구의 유형, 연구대상의 선정, 연구도구의 선정 및 특성, 자료수집 방법, 자료분석 방법 등이 포함된다.
연구 설계는 타당성 있는 결론을 도출하기 위해 매우 중요하다. 근거기반실무에서는 체계적 문헌고찰, 메타분석, 무작위대조연구 등 연구방법론이 엄격한 연구에서 도출된 근거를 가장 신뢰할 만한 것으로 보고 있다. 연구 설계의 특성에 따라 근거의 신뢰도가 달라지며, 이를 근거의 위계로 구분하여 제시하고 있다.
무작위대조연구는 개인을 무작위로 배정하여 중재의 효과를 검증하는 연구 설계로, 비교적 높은 내적타당도와 외적타당도를 가진다. 메타분석은 통계적 분석기법을 이용하여 여러 개별 연구들의 결과를 종합하여 중재의 효과크기를 산출하는 연구 설계이다. 체계적 문헌고찰은 특정 주제에 대한 모든 관련 연구를 체계적으로 검색, 선별, 질 평가, 자료 추출 및 종합하는 연구 설계로, 근거의 위계에서 가장 높은 수준에 해당한다.
이러한 연구 설계의 특성을 고려하여 근거기반실무에서는 연구의 질 평가를 통해 신뢰할 수 있는 근거를 선별하고, 이를 기반으로 임상실무에 적용하는 과정을 거치게 된다. 근거기반실무의 실행을 위해서는 연구 설계에 대한 이해와 함께 연구 결과의 비평적 평가 능력이 필수적이다.
2. 근거기반 간호의 실제
2.1. 임상질문
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