본문내용
1. 급성 신부전증 (Acute renal failure)
1.1. 정의
급성신손상이라고도 불리는 급성신부전증은 적절한 콩팥기능이 갑작스럽게 상실되어 콩팥이 대사노폐물을 제거하지 못하여, 체내의 노폐물을 체외로 배출하기 어렵고 정상적인 소변 생성이 어려워지는 상태이다. 결국 세포외액의 용량과 나트륨 균형, 산-염기 항상성을 조절하지 못하여 체내의 수분과 몸 속의 여러 신진 대사에 중요한 전해질의 균형이 깨지게 되는 것을 말한다.
1.2. 원인 및 병태생리
1.2.1. 신전 급성신부전
신전 급성신부전은 전신질환과 관련해서 다른 정상적인 콩팥으로 흐르는 관류가 감소한 결과이다. 탈수로 인한 혈량 저하가 일반적인 원인이다. 그러나 콩팥의 혈관구조나 심장기능의 변화 또한 신전급성신부전을 촉발할 수 있다. 이는 영아와 어린 아동에게 발생하는 가장 흔한 형태의 급성신부전이다.
심한 탈수 등으로 몸의 전체의 혈액량이 감소하거나, 다른 원인으로 인한 쇼크 상태에서 혈압이 떨어지거나 또는 심장 기능이 나쁜(심부전) 등의 이유로 신장으로 가는 혈류량이 줄어들어 신부전이 발생한다. 이러한 신전 급성신부전은 영아와 어린 아동에게 가장 흔히 나타나는 형태이다.
1.2.2. 일차성 신장장애
일차성 신장장애(내적 인자)는 감염, 용혈요독증후군과 같은 질병, 급성토리콩팥염, 급성요세관괴사, 신장독성 손상으로 인해 발생할 수 있다. 감염, 용혈요독증후군 등의 질병으로 인해 신장 자체에 문제가 생기면 신장의 기능이 손상되어 급성신부전이 초래될 수 있다. 급성토리콩팥염은 면역복합체가 콩팥 사구체에 침착되어 발생하는 급성 신장염이다. 신장 세뇨관 세포가 손상되어 급성요세관괴사가 발생하면 신세뇨관의 기능이 저하되어 급성신부전이 유발된다. 또한 약물, 독소 등의 신장독성 물질에 의해 신장세포가 직접 손상을 받으면 급성신부전이 발생할 수 있다.
이와 같이 신장 자체의 병변으로 인한 신부전증은 신장 기능 장애를 초래하여 급성신부전으로 이어질 수 있다.
1.2.3. 신후 급성신부전
신후 급성신부전은 일반적으로 비뇨기의 구조에 이상이 있는 신생아에게서 발견된다. 아동은 핍뇨 또는 정상적이거나 증가한 소변배설량을 볼 수 있다. 핍뇨가 없는 신부전은 일반적으로 덜 심각한 콩팥손상을 의미한다. 신후 급성신부전의 대표적인 원인으로는 요로 결석, 종양 등으로 인한 요로폐쇄가 있다. 요로폐쇄로 인해 소변의 배설이 되지 않는 경우 급성신부전이 발생할 수 있다. 이러한 신후 급성신부전의 경우 신장에서는 정상적으로 소변이 생성되지만, 소변이 배출되지 않아 발생하게 되는 것이다. 아동은 정상적이거나 오히려 증가된 소변배설량을 보일 수 있으며, 이는 핍뇨가 없는 신부전으로 상대적으로 덜 심각한 콩팥손상을 의미한다. 따라서 신후 급성신부전 환아의 경우 요로 결석이나 종양 등의 원인 제거를 통해 신부전을 치료할 수 있다.
1.3. 진단 방법
1.3.1. 혈액 검사
혈액 검사는 급성신부전의 진단을 확정하고 신기능 저하의 정도와 심각도를 파악하는 데 매우 중요하다. 혈액 검사를 통해 크레아티닌, 요소질소, 전해질 등의 수치 변화를 확인할 수 있다.
혈중 크레아티닌과 요소질소 수치 측정은 급성신부전 진단의 핵심이다. 크레아티닌 수치가 매일 조금씩 증가하는 것은 급성 신장 손상을 의미한다. 크레아티닌 수치는 신기능 감소 정도나 심각도를 알리는 가장 중요한 지표이며, 수치가 높을수록 신기능 감소 정도가 더 심각함을 시사한다.
기타 혈액 검사에서는 신기능 감소가 심각할 경우 나타나는 대사 불균형을 확인할 수 있다. 즉, 혈액 산도 증가(산증, 중탄산염 수치 감소), 고칼륨혈증, 저나트륨혈증, 고인산혈증 등의 전해질 이상 소견을 파악할 수 있다. 이러한 전해질 불균형은 급성신부전의 생명을 위협할 수 있는 심각한 합병증이다.
따라서 혈액 검사는 급성신부전의 진단과 원인, 합병증 파악에 필수적인 검사이며, 지속적인 모니터링을 통해 신기능 저하의 경과와 치료 반응을 확인할 수 있다.
1.3.2. 소변 검사
소변 검사는 신부전의 진단 및 모니터링에 중요한 역할을 한다. 소변 검사를 통해 신 손상의 원인을 파악할 수 있으며, 신장 기능 저하 정도를 확인할 수 있다.
특히 소변 검사에서 확인할 수 있는 지표로는 삼투압, 비중, 단백질, 혈액 등이 있다. 정상적인 소변 삼투압은 신생아의 경우 50-600mOsm/L, 그 이후 소아는 50-1400mOsm/L 수준이다. 신전성 신부전에서는 삼투압이 500mOsm/L를 초과하며, 내인성 신부전에서는 350mOsm/L 미만으로 나타난다.
소변 비중은 신생아에서 1.001-1.020, 그 이후 소아에서 1.001-1.030 사이로 관찰된다. 신전성 신부전에서는 1.020을 초과하며, 내인성 신부전에서는 1.010 미만으로 감소한다.
단백뇨는 정상적으로 6-8g/dL 수준이지만, 신부전 환아에서는 단백뇨가 양성으로 나타난다. 또한 혈뇨도 위양성 또는 약양성으로 나타날 수 있다.
이처럼 소변 검사 결과를 통해 신부전의 원인과 정도를 파악할 수 있다. 따라서 급성 신부전 환아에서 정기적인 소변 검사 시행이 필요하며, 검사 결과에 따른 적절한 치료와 간호 중재가 이루어져야 한다.
1.3.3. 영상 검사
영상 검사를 통해 신장 손상을 진단할 수 있다. 신장 초음파 검사나 방사선학적 검사, 핵의학 스캔, 그리고 컴퓨터 단층촬영(CT)을 이용하여 신장 이미지를 얻을 수 있다. 이를 통해 신장의 크기와 형태, 구조적 이상 여부를 확인할 수 있다. 특히 수신증이나 방광 비대 등을 확인하는데 도움이 된다. 또한 혈관조영술을 통해 신장을 오가는 동맥이나 정맥의 폐쇄 여부를 파악할 수 있다. 하지만 요오드를 함유한 조영제 사용의 위험성으로 인해 다른 검사로 충분한 정보를 얻지 못하는 경우에만 혈관조영술을 실시한다. 이처럼 영상 검사는 급성신부전의 원인과 신장 손상 정도를 진단하는데 중요한 역할을 한다."
1.3.4. 신장 조직검사
신장 조직검사는 신장 질환의 원인을 파악하기 위해 신장 조직을 검사하는 것이다. 신장 질환의 진단에 있어서 신장 조직검사는 중요한 역할을 한다.
신장 조직검사는 신질환 원인 감별이 어려울 경우, 신장 자체의 원인으로 판단될 때 필요할 수 있다. 신장 조직 검사를 통해 신장 질환의 원인을 정확히 파악할 수 있다. 예를 들어 급성신부전증의 경우 원인이 불분명할 때 신장 조직검사를 시행하여 신장 손상의 원인을 밝힐 수 있다.
신장 조직검사는 신장 조직을 직접 채취하여 현미경으로 관찰하는 방법이다. 피부를 통해 신장 부위를 천자하여 조직 검체를 채취한다. 이를 통해 신장의 구조와 병변을 확인할 수 있으며, 감염, 염증, 섬유화, 괴사 등 다양한 병변을 확인할 수 있다. 또한 면역형광 검사를 통해 면역학적 병변 여부도 진단할 수 있다.
신장 조직검사는 유용한 진단 방법이지만, 침습적인 시술이기 때문에 합병증의 위험이 있다. 출혈, 감염, 통증 등의 합병증이 발생할 수 있어 시술 전후 세심한 관찰이 필요하다. 따라서 신장 조직검사는 다른 진단 방법으로는 정확한 진단이 어려운 경우에 한해 시행한다.
1.4. 증상
급성 신부전증 아동은 건강한 아동이 심각한 질병 또는 손상을 나타내는 비특이적 증상으로 갑자기 아프게 된다. 이는 전해질 불균형과 요독증, 수분 과부하의 결과이다. 아동은 창백하고 무기력한 모습을 보인다. 전체적인 신체 증상이 다양하며, 그 중 소변량이 감소하는 핍뇨 증세가 흔하지만, 소변량이 줄지 않는 경우도 많다. 혈액학적인 검사결과로만 알 수 있을 정도로 증상 없이 경하게 급성 신부전이 동반되는 경우도 있다.
고칼륨혈증은 급성신부전과 관련해 가장 많이 생명을 위협하는 전해질 장애이다. 저나트륨혈증은 중추신경계통의 기능에 영향을 미쳐 피로에서 발작에 이르는 증상을 유발한다. 부종은 나트륨과 수분이 정체되어 나타난다. 체액과다로 인한 고혈압, 심부전, 폐부종, 폐출혈 등의 증상이 나타날 수 있다. 급성신부전이 있는 아동은 또한 면역기능이 저하되었기 때문에 감염에 대한 감수성이 더 강하다.
혈액 속에 요소와 다른 질소노폐물이 과다할 때 요독증이 일어난다. 노폐물이 축적되면서 신경증상이 나타나는데, 두통과 발작, 무기력, 혼동, 식욕부진, 구토, 장마비 등의 증세가 동반되기도 하며, 부정맥이 유발되기도 한다. 고질소혈증과 노폐물 축적으로 인하여 의식혼탁이나 경련을 하는 요독성 뇌병증이 나타날 수 있다.
1.5. 전해질 불균형
1.5.1. 고칼륨혈증
고칼륨혈증은 급성신부전과 관련해 가장 많이 생명을 위협하는 전해질 장애이다.
고칼륨혈증의 원인은 신장에서 칼륨의 배설이 감소하기 때문이다. 급성신부전 환아에서 발생하는 고칼륨혈증은 주로 다음과 같은 원인으로 인한다. 첫째, 신장기능 저하로 인한 칼륨배설 감소, 둘째, 세포 내 칼륨이 세포외로 이동하는 현상, 셋째, 외부로부터의 과다 칼륨 섭취이다. 신부전 환아는 세포의 파괴로 인해 세포 내 칼륨이 세포외로 유리되어 나오게 되고, 또한 신장의 칼륨 배설기능 저하로 인해 혈중 칼륨 농도가 높아지게 된다. 이렇게 높아진 혈중 칼륨 농도는 심각한 부정맥을 유발할 수 있다.
고칼륨혈증의 임상증상으로는 심전도 상 T파 최대치 증가, QRS 파 복합체 확대, 서맥이나 심실세동과 같은 생명을 위협할 수 있는 부정맥이 나타난다. 또한 근육 약화, 마비, 위장관 증상, 의식 수준 저하 등이 발생할 수 있다.
고칼륨혈증 치료의 목표는 혈중 칼륨 농도를 신속하게 감소시키는 것이다. 치료법으로는 칼슘제 투여, 인슐린과 포도당 투여, 이뇨제 투여, 산-염기 불균형 교정, 신대체요법 등이 사용된다. 간호사는 활력징후 모니터링, 심전도 관찰, 수액 및 전해질 관리, 약물 부작용 감시 등의 역할을 수행한다. 또한 가족교육을 통해 고칼륨혈증의 증상 및 관리법에 대해 교육한다.고칼륨혈증은 말기 신질환 환자에서 가장 흔히 발생하는 전해질 이상 중 하나이다. 신기능 저하로 인한 칼륨 배설 감소가 주요 원인이며, 이외에도 세포 내 칼륨의 세포 외 유출, 외부로부터의 과다 칼륨 섭취 등이 원인이 될 수 있다.
고칼륨혈증이 발생하면 심전도 상 T파 첨두, QRS 간격 증가, 서맥 등의 부정맥이 나타날 수 있다. 또한 근육 약화, 마비, 구토, 설사, 의식 저하 등의 증상이 발생할 수 있다. 심각한 경우 심실세동 등 생명을 위협하는 부정맥이 발생할 수 있다.
치료의 목표는 혈중 칼륨 농도를 신속히 감소시키는 것이다. 칼슘제, 인슐린과 포도당, 이뇨제, sodium polystyrene sulfonate 등의 약물 투여, 산-염기 불균형 교정, 신대체요법 등이 사용된다. 간호사는 활력징후 모니터링, 심전도 관찰, 수액 및 전해질 관리, 약물 부작용 감시 등의 역할을 수행한다.
가족교육을 통해 고칼륨혈증의 증상과 징후, 응급 대처법 등을 교육하는 것도 중요하다. 특히 식이 제한 및 약물 복용의 중요성을 강조해야 한다.
1.5.2. 저나트륨혈증
저나트륨혈증은 급성신부전에서 종종 관찰되는 전해질 불균형 현상이다. 저나트륨혈증은 체내 나트륨 농도가 정상 범위 보다 낮아진 상태를 말한다. 정상적인 혈청 나트륨 농도는 영아의 경우 139-146mmol/L, 소아의 경우 138-145mmol/L 이다.
급성신부전에서 저나트륨혈증이 발생하는 이유는 소변을 통해 나트륨이 과다하게 배설되거나, 항이뇨호르몬 분비 이상 등에 의해 수분 항상성이 깨지기 때문이다. 신장에서 나트륨 재흡수가 감소하여 나트륨이 소실되며, 동시에 체내 자유수분이 증가하여 희석성 저나트륨혈증이 초래된다.
저나트륨혈증이 있는 아동은 의식 수준 변화, 근육 경련, 식욕 부진, 체반사 및 심부건반사 저하, 체인-스토크스 호흡 등의 증상을 보인다. 심할 경우 발작까지 일어날 수 있다.
이러한 저나트륨혈증을 치료하기 위해서는 우선 원인 질환에 대한 치료가 선행되어야 한다. 동시에 수분 과다를 피하고 수분 섭취를 제한하며, 경구 또는 정맥을 통해 나트륨을 공급한다. 나트륨 보충 속도는 천천히 이루어져야 하며, 혈청 나트륨 수치를 점진적으로 정상화시켜 나가는 것이 중요하다. 급격한 나트륨 수치 교정은 중추신경계 손...
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