본문내용
1. 입원 및 경과 기록
1.1. 입원 사유 및 병력
상기자는 현재 임신 30주 2일로 ㅇㅇ병원에서 정기검진을 받던 중 갑작스러운 질 출혈이 있어 연고지로 인해 본원에 전원되어 입원하였다. 과거력 상 부인과 질병, 성병, 고혈압, 당뇨, 간염, 암, 폐결핵, 간질, 정신질환, 풍진, 바이러스병, 정맥염, 심장질환, 내분비질환, 폐질환, 콩팥질환 등의 병력은 없으며, 현재 임신 이외 다른 질병도 없는 것으로 확인된다. 또한 가족력 상에서도 결핵, 성병, 당뇨, 고혈압, 선천성 기형, 심장질환, 유전질환 등의 병력이 없는 것으로 나타났다. 마지막 월경일은 2021년 6월 28일이었으며, 현재 주부로 음주와 흡연의 기왕력도 없는 것으로 확인되었다.
1.2. 진찰 소견
환자는 신체검사 결과 station(직립자세)은 확인되지 않았으며, membrane(양막)도 확인되지 않았다. 또한 pelvis(골반)은 돌출되지 않은 상태이고, sacrum(천골)은 평평하다. NST(non stress test = 무자극검사) 결과는 반응성(reactive)이었다.
통증평가 결과, 환자는 통증이 없는 상태이다. 위험도 평가에 따르면 의식상태는 명료(Alert)하고, 정서상태는 불안한 것으로 나타났다. 식욕상태는 저하되어 있으며, 기능상태는 절대침상안정(ABR)이다. 경제상태는 진료비 지불능력이 있고, 사회복지상담이 불필요한 상태이다.
예비진단 결과, 환자는 임신 30+2주 상태에서 질출혈과 자궁수축을 동반하고 있는 것으로 나타났다. 목표는 자궁 출혈 억제이며, 목표일은 2022년 3월 3일이다.
1.3. 치료 계획
환자의 현재 상황은 임신 30주 2일로, 갑작스러운 질 출혈이 있어 연고지로 전원 입원한 것이다. 이를 위해 자궁 출혈 억제를 목표로 절대 침상안정, 자궁근층이완제 투약, 무자극검사, 질 출혈 관찰 등의 치료 계획을 수립하였다.
환자의 상태가 호전되면 퇴원을 준비하고 출혈 증상에 대한 이해와 산후 관리 교육을 제공할 것이다. 또한 가족 지지 체계를 확인하여 퇴원 후 적절한 돌봄을 받을 수 있도록 할 것이다.
2. 산과적 사항
2.1. 임신력 및 산과력
이 환자는 G? T? P? A? L 2? 1? 0? 0 - 1으로, 3번째 임신이며 2번째 출산 경험이 있다. 이전에는 1회 자연유산의 병력이 있다. 현재 임신 30주 2일로 임신 기간 동안 특별한 문제는 없었다. 종전 임신에서는 정상적인 임신과 출산 경과를 보였다. 아기의 성별은 여아이며, 출산 예정일은 2022년 4월 6일이다. 환자는 임신 관련 질병이나 합병증은 없었다. 가족력에서 어머니가 고혈압, 아버지가 고혈압과 당뇨가 있었다.
2.2. 분만 과정
2.2.1. 분만 1기
분만 1기는 자궁경관이 개대되는 시기로, 자궁수축이 규칙적으로 시작되어 자궁경관이 완전히 개대되는 시기이다. 입원 당시 산모는 30+2주의 임신부로, 갑작스러운 질 출혈로 인해 내원하였다. 산모는 진통으로 인해 불안감을 호소하였으며, 자궁수축이 시작되면서 점진적인 자궁경관 개대가 관찰되었다.
간호사는 산모의 활력징후를 주기적으로 관찰하였다. 분만 1기 동안 혈압, 맥박, 체온, 호흡 등의 활력징후가 점차 증가하는 양상을 보였다. 이는 분만 진행에 따른 생리적 변화로 해석할 수 있다.
또한 간호사는 자궁수축의 양상을 사정하였다. 자궁수축은 시간이 경과함에 따라 점차 강도와 빈도가 증가하는 양상을 보였다. 분만 초기에는 자궁수축의 간격이 7분, 기간 20초, 강도가 약한 수준이었으나, 활동기에는 간격 4분, 기간 35초, 강도가 중등도로 증가하였다. 이행기에는 자궁수축이 빈번해지면서 간격 2-3분, 기간 45-60초, 강도가 50-75mmHg로 더욱 강해졌다. 이러한 자궁수축의 변화는 자궁경관 개대에 따른 정상적인 분만 진행 양상이라고 볼 수 있다.
분만 1기 동안 산모의 자궁경관 개대 정도를 내진을 통해 확인하였다. 입원 시 자궁경관은 2cm 개대, 60%...
