본문내용
1. 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage)
1.1. 정의
지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage)은 뇌막 중 지주막과 연막 사이에서 일어나는 출혈이다. 연막과 지주막 사이의 공간을 지주막하 공간이라 하는데, 뇌조직에 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로가 되며, 뇌척수액(CSF)이 교통하는 공간이 된다. 동맥류 등의 파열에 의해 이 혈관들에 출혈이 발생하면 지주막하 공간에 혈액이 고이게 된다.
1.2. 원인
동맥류 파열의 원인은 명확하게 밝혀져 있지 않지만 선천적인 구조이상, 고혈압이나 죽상경화증과 같은 퇴행성 과정으로 인한 혈관벽의 쇠약, 지속적인 스트레스, 염증성 변화와 관련되어 발생되는 것으로 본다." 가장 흔한 뇌동맥류의 유형은 혈관벽의 동맥경화나 선천적 중막, 내탄성판의 발육불량 등에 의해 발생하는 방추상 동맥류와 혈관분지부의 중막결손부로 혈압이나 혈류의 부하가 가해져서 혈관벽의 일부가 국한성으로 확장되어 발생하는 낭상 동맥류이다.
1.3. 병태생리
동맥류가 파열되면 혈액이 지주막하강으로 유입되어 뇌압상승과 뇌조직 손상을 초래한다. 동맥류 파열 환자의 약 1/3은 현장에서 사망하고, 약 1/3은 병원으로 후송중 또는 입원중에 사망하거나 상태가 나빠 수술을 받지 못하며, 나머지 1/3만이 수술 치료를 받는다. 뇌동맥류의 크기는 2~30mm에 이르기까지 다양하며, 평균크기는 8~10mm이다. 동맥류가 파열될 때 지주막하강으로 흘러들어간 혈액이 뇌막을 자극하고 지주막하강내의 혈전은 CSF의 흐름을 폐쇄하여 수두증을 초래함으로써 ICP가 상승한다. 동맥류 파열 후 출혈부위에 형성된 혈전은 수일 후 용해되면서 재출혈 될 수 있다.
1.4. 임상증상
동맥류는 파열되기 전까지 일반적으로 증상이 나타나지 않지만 때로는 경한 정도의 두통, 혼돈, 실신, 현기증 등의 경고증상이 나타나기도 한다. 초기 경고증상으로는 후두부 또는 목뒤의 심한 통증, 현기증, 실신, 지각이상, 일시적인 마비, 비출혈과 망막출혈이 있다. 또한 일시적인 반신부전마비, 언어장애, 신체 한쪽의 지각이상이 나타나는데 쉽게 인지하지는 못한다.
운동기능 손상으로 상부 운동신경이 서로 교차되므로 신체의 한쪽에 수의적인 운동조절 기능장애가 있다면 이는 반대편 뇌의 상부 운동신경 손상을 의미하며, 가장 흔한 운동장애로 반대편 뇌병변으로 인한 쇠약, 편측부전마비 등이 있으며, 초기단계에서는 이완성 마비와 심부건 반사의 감소가 나타난다.
의사소통기능 손상으로는 구음장애(거의 알아들을 수 없는 말을 하는 것), 부전실어증(표현하거나 말을 이해하지 못하는 문제), 실행증(예전에 습득한 행위를 할 수 없음), 실어증(말을 할 수 없음) 등이 나타날 수 있다.
지각장애로는 시각적 지각장애, 시각-공간관계장애, 감각손상(경미한 촉각 손상에서부터 시각, 촉각, 청각의 장애와 고유수용손상 등) 등이 있다. 전두엽이 손상되면 학습능력 및 기억력 장애와 함께 집중력장애, 이해력 부족, 건망증, 동기부족 등의 정신활동 결손과 정서적 불안, 적개심, 좌절감, 분노, 비협조적 태도 등의 심리적 영향이 나타날 수 있다.
방광기능 장애로 일시적인 요실금을 보일 수 있으며, 양측 뇌손상이 있으면 환자의 지각력이 저하되어 요실금 또는 요정체가 지속될 수 있다. 그 외에 치매 혹은 이상한 행동, 입이 한쪽으로 돌아가거나 자꾸 침을 흘리는 등의 안면 신경 마비, 오심, 구토, 연하곤란 등이 나타날 수 있다.
1.5. 진단검사
지주막하 출혈 환자의 진단검사에는 신경계 사정, 뇌척수액 검사, 뇌혈관조영술, 컴퓨터 단층촬영(CT), 뇌자기공명영상(MRI), 망막 혈관 혈압계 검사, 안검사, 혈액검사 등이 포함된다.
신경계 사정으로 심박동수, 혈압과 맥박을 측정하고 심장과 큰 혈관에 잡음이 있는지 검사하며, 안저검사를 통해 망막의 혈관계를 검진한다. 또한 자세에 따른 혈압의 변화, 고개 돌리기, 경동맥 마사지, Valsalva수기반사 등을 시도하여 그 결과를 평가한다.
뇌척수액 검사는 출혈과 뇌혈전을 구분할 수 있는 중요한 검사로, 뇌혈전증은 뇌척수액이 정상이나 출혈성 뇌졸중은 척수액내에 출혈을 보인다.
뇌혈관조영술은 동맥협착, 폐색, 출혈유무를 진단하는데 중요한 검사이다. 대동맥과 두개와 두개의 폐쇄성 혈관질환, 동맥류, 동ㆍ정맥기형관 같은 혈관기형, 뇌압상승 및 종양과 관련된 뇌혈류의 변화 및 공간점유 병변으로 인한 현관이동을 진단한다.
컴퓨터 단층촬영(CT)은 출혈성, 색전, 경색과 혈전증을 구별할 수 있고, 일과성 뇌허혈의 경우에는 이상소견이 발견되지 않으므로 경동맥 및 쇄골하동맥의 맥박을 촉진하여 맥박이 소실되거나 약한지 살펴본다.
뇌자기공명영상(MRI)은 다발성 뇌동맥류(multiple aneurysm)의 경우 CT보다 예민해서 소량의 지주막하의 혈괴도 찾아낼 수 있으므로 진단에 도움을 줄 수 있다.
망막 혈관 혈압계를 통해 안동맥 아래쪽에 위치한 경동맥의 폐색을 찾아낼 수 있고, 안검사로 안저를 조사하여 망학혈관의 색전여부를 확인한다.
혈액검사에는 전혈구 검사 및 혈소판, 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤치 등이 포함된다.
이와 같은 다양한 진단검사를 통해 지주막하 출혈 환자의 상태를 정확히 파악하고 적절한 치료 방향을 수립하는 것이 매우 중요하다.
1.6. 치료
치료의 목표는 뇌부종, 뇌압상승으로 인한 뇌손상을 최소화하여 생명을 보존하고 출혈이 재발하는 것을 예방하는 데 있다.
내과적 요법으로는 재출혈 예방을 위해 절대 안정을 취하고 침상머리맡을 30도 상승시키며 조용한 환경을 유지한다. 또한 호흡 상태를 파악하여 적절한 산소를 공급함으로써 저산소성 뇌조직 장애 또는 뇌부종을 예방한다. 배변 시 힘을 주면 두개내압이 상승할 수 있으므로 완화제를 사용하거나 배변 조절을 한다. 혈압 변화에 주의를 기울여 파열된 동맥류에서 더 이상의 출혈이 일어나지 않도록 한다.
약물요법으로는 항응고제, 항혈소판제제, 섬유소용해제를 투여하여 재출혈을 예방하고, 항경련제를 투여하여 seizure를 예방한다. 또한 진통제를 투여하...
