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1. 위-식도 역류질환(GERD)
1.1. 정의
위-식도 역류질환(GERD;Gastroesophageal reflux disease)은 위의 내용물이 식도로 역류하여 불편한 증상을 유발하거나 합병증을 유발하는 질환이다. 종류는 역류성 식도염(미란성 식도염) 혹은 비미란성 역류질환으로 나뉘어진다. 역류성 식도염(미란성식도염)은 위-식도 역류질환이 있으면서 내시경적으로 점막파괴가 관찰되는 경우를 말한다. 비미란성 역류질환은 위-식도 역류질환의 범주에 속하지만 내시경 검사에서 점막 파괴나 바렛식도가 관찰되지 않는 경우를 말한다.
1.2. 원인
위-식도 역류질환(GERD)의 원인은 여러 가지가 복합적으로 작용하여 발생하는데, 그 중 가장 중요한 원인은 하부식도 괄약근의 기능 이상으로 알려져 있다""
첫째, 식도 열공 허니아는 위-식도 역류질환의 가장 주요한 원인 중 하나이다"" 정상적으로 식도는 횡격막의 좁은 구멍(식도열공)을 지나 위에 연결되는데, 이때 하부 식도조임근은 횡격막과 일치되게 위치하여 횡격막의 조임이 하부식도 조임근의 힘을 강화시켜 위액이 역류되는 것을 막아준다"" 하지만 복압의 증가로 위가 일부 흉곽내로 빠져나가게 되면 횡격막의 조임이 느슨해지게 되고 식도열공이 넓어져 위-식도 역류가 잘 일어나게 된다""
둘째, 하부 식도 조임근의 기능 저하도 위-식도 역류질환의 중요한 원인이 된다"" 정상적으로 하부 식도 조임근의 압력은 약 15mmHg 정도로 유지되지만, 공피증과 같은 평활근 질환에서는 조임근의 압력이 낮아지기 때문에 역류가 쉽게 일어나고 심한 식도염이 동반되기도 한다"" 대부분의 위-식도 역류질환 환자의 하부 식도 조임근 압력은 정상이지만, 일부 잘못된 식생활 습관과 관련되어 조임근 압력이 낮아지거나 항상 닫혀있지 못하고 부적절하게 열리면서 역류가 발생하기도 한다""
셋째, 식도 운동 기능 저하도 원인이 될 수 있다"" 식도의 기능이 떨어지면 역류된 위산이 식도에 오래 머물러 있게 되므로 심한 식도염을 일으킬 수 있다"" 마치 촛불 위에 손을 올려놓고 이리저리 움직일 때는 손이 데지 않지만, 손을 계속 올려놓으면 심한 화상을 입게 되는 것과 같은 원리이다""
넷째, 위 배출 기능 저하도 위-식도 역류질환의 원인이 될 수 있다"" 위의 기능이 저하되어 음식이 오랫동안 소화되지 못하고 위에 계속 남아있게 되면 위액이 역류되기 쉬워진다"" 마치 공기가 빠진 풍선보다 팽팽한 풍선에서 공기가 강하게 뿜어져 나오는 것과 같은 이치이다"" 과식을 하게 되면 소화액이 많이 분비되고 위의 압력이 높아져 역류가 일어나기 쉽다""
다섯째, 기타 요인으로는 비만, 임신, 복수, 기침 등도 위-식도 역류를 일으킬 수 있다""
1.3. 병태생리
위-식도 역류질환(GERD)의 병태생리는 다음과 같다.
위-식도 역류질환은 여러 가지 원인이 복합적으로 작용하여 발생하는 질환이며, 항 역류 기전의 기능 장애와 식도로 역류된 위산, 펩신, 담즙, 췌액 등의 산성 혹은 알칼리성 물질에 대한 식도 청소력이 저하되었을 때 식도 점막에 손상을 초래하거나, 식도 점막의 저항성이 변화되었을 때 GERD의 중요 요인이 될 수 있다.
병태생리를 세 가지로 요약하면 다음과 같다.
첫째, 펌프작용으로서의 식도체부 기능, 타액 및 중력으로 인해 발생 가능하다. 식도내로 역류된 산은 식도체부의 펌프작용에 의하여 위산을 빨리 위로 내려 보냄으로써 식도 점막을 보호하게 된다. 이를 '산청소'라고 하는데 산청소에 관여하는 요소는 중력, 식도체부의 연동운동 및 타액에 의한 산중화이다. GERD의 48%가 식도 내 위산이 식도 점막에 자극을 주는 시간이 저하되었다는 보고가 있으며, 역류되는 시간이 길수록 합병증 위험도가 높아진다고 한다. 즉, 역류의 횟수보다 역류에 노출된 시간, 즉 위산이 식도 점막에 자극을 주는 시간이 더 중요하다고 할 수 있다. 이러한 이유로 인해, 타액 분비가 저하되고 중력이 배제된 취침시의 역류는 식도 점막 손상을 더욱 심하게 초래할 수 있다.
둘째, 밸브 기능을 하는 하부식도괄약근의 길이 및 압력으로 인해 발병 가능하다. 하부식도괄약근은 정상적일 때 일정한 압력을 유지하고 있으며, 역류에 대한 장벽 역할을 하고 있다. 이러한 하부식도 괄약근의 기능 장애에 의해 역류가 발생하기도 한다.
셋째, 저장소 작용으로서의 위 기능으로도 발생가능하다. 위 속의 음식물이나 위산 등은 위에서 일정시간에 걸쳐 소화되고 십이지장으로 내려가는 것이 보통의 일이다. 이렇게 위의 내용물을 십이지장으로 내려 보내는 기능에 장애가 생겨서 잘 내려보내지 못한다면 위의 내용물은 다른 출구로 역류될 기회가 증가한다. 이런 현상으로 인하여 위의 기능이 나빠직 되면 역류성 식도염이 발생할 수 있는 것이다. 또한 위의 배출 장애와 함께 십이지장액 이나 담즙이 위로 역류하여 다시 식도로 역류 되는 십이지장-위 -식도 역류가 발생하기도 한다. 담즙이나 췌장액 등 알칼리성 물질은 지질이나 단백질 분해 성질로 인해 점막 속으로 스며들어가 위산 역류에서 보다 더 심한 식도 손상을 초래하게 되며, 치유도 훨씬 힘들다고 알려져 있다.
1.4. 증상
위-식도 역류질환의 전형적인 증상은 흉골 뒤쪽의 가슴 부위에서 타는 듯한 통증이나 작열감을 일으키는 것이다." 특징적인 증상인 흉부 작열감은 명치끝이나 흉골 뒤쪽에서 입 쪽으로 치밀어 오르는 타는 듯한 또는 쓰린 증상을 말한다. 가끔 위산이나 위속에 있던 음식이 입까지 역류하면 쓴맛을 느낄 수도 있고, 식사 후에 쓰린 증상을 호소하기도 한다. 위-식도 역류 증상은 눕거나 앞으로 구부릴 때 심해지고, 물을 마시거나 제산제를 복용하면 좋아진다.
비전형적인 증상으로는 위산이 식도로 역류하여 협심증과 비슷한 흉통을 일으킬 수 있다. 또한 인후두나 호흡기를 자극하여 쉰 목소리, 인후두 이물감 등의 만성 후두 증상이나 만성 기침, 천식을 일으킬 수 있다. 이러한 비전형적인 증상을 호소하는 환자 중에서 특징적인 증상인 흉부 작열감이나 위산역류증상을 동반하지 않는 경우가 많다.""
1.5. 진단검사
직장암의 진단검사는 매우 중요하며, 다양한 검사방법을 통해 직장암을 정확히 진단할 수 있다"" 첫째, 직장수지검사는 의사가 직접 환자의 직장내부를 촉진하여 암종괴를 확인하는 방법으로, 전체 직장암의 약 75%를 진단할 수 있다"" 둘째, 암태아성항원(CEA) 검사는 종양 표지자로서 대장암이나 다른 암에서 증가할 수 있어 직장암 진단보다는 수술 전 병기 판정이나 재발 확인을 위해 사용된다"" 셋째, 분변잠혈반응검사는 위장관 출혈 유무를 확인할 수 있어 대장암 선별검사로 활용된다"" 넷째, 대장내시경검사는 대장 전체를 관찰할 수 있어 가장 정확한 진단법으로 알려져 있으며, 암 병변의 위치와 크기, 침범 정도를 파악할 수 있다"" 다섯째, 복부 CT, MRI, 초음파 검사 등은 직장암의 진행 정도와 전이 여부를 확인하는데 사용된다"" 마지막으로 PET-CT 검사는 암세포의 대사활동을 탐지하여 암의 위치와 전이 여부를 진단할 수 있다"" 이처럼 다양한 진단검사를 통해 직장암을 정확히 진단하고 치료방향을 결정할 수 있다"".
1.6. 치료
위-식도 역류질환(GERD)의 치료는 증상과 합병증의 관리를 목표로 하며, 크게 약물요법, 생활습관 교정, 수술요법 등으로 이루어진다.
우선 약물요법으로는 제산제, H2 수용체 길항제, 양성자펌프억제제(PPI) 등의 약물 투여가 널리 사용된다. 제산제는 위산을 중화시켜 증상을 완화시키지만, 증상은 호전되어도 역류 자체는 차단하지 못한다. H2 수용체 길항제는 위산 생성을 억제하여 증상과 식도염을 호전시킬 수 있다. 양성자펌프억제제(PPI)는 가장 강력한 위산 분비 억제제로, 역류성 식도염의 치료와 예방에 가장 많이 사용되는 약물이다. PPI는 고용량으로 투여할수록 역류 증상과 식도염 치료 효과가 우수하다.
생활습관 교정 역시 매우 중요한데, 과체중이나 비만인 경우 체중 감량, 늦은 밤의 식사 금지, 음식물 섭취량 조절, 금연, 음주 자제, 상체 거상 자세 취하기 등의 방법이 도움이 된다. 이런 생활방식의 변화는 하부 식도 괄약근의 기능 장애를 개선하여 역류 발생을 줄일 수 있다.
마지막으로 수술적 치료는 내과적 치료에 실패한 경우 고려된다. 대표적인 수술로는 위저부 주름술(Nissen fundoplication)이 있는데, 이는 하부 식도 괄약근의 기능을 강화시켜 역류를 차단하는 수술이다. 그 외에도 역류방지 기구 삽입술 등 다양한 수술적 치료법이 있다. 수술 후에도 일부 환자에서 증상이 지속되거나 재발하는 경우가 있어 주기적인 추적관찰이 필요하다.
종합적으로 위-식도 역류질환의 치료는 증상 관리와 합병증 예방을 위해 약물요법, 생활습관 개선, 수술요법 등을 단계적으로 적용하며,...
