본문내용
1. 투약오류
1.1. 투약오류의 정의
투약오류란 환자의 의무기록에 적힌 의사의 처방대로 투약되지 않은 경우로 처방기재 오류, 조제오류, 투약오류 및 환자의 복약이행 오류를 포함한다"이다. 즉, 투약오류에는 의사의 처방전 작성 오류, 약사의 조제 과정에서의 실수, 간호사의 실제 투약 과정에서의 잘못, 그리고 환자가 약물을 올바르게 복용하지 않는 경우 등 약물 투여 전 과정에서 발생할 수 있는 다양한 오류가 포함된다고 볼 수 있다.
1.2. 투약오류 사례
1.2.1. 약물에 대한 지식 부족, 부정확한 약 투여 사례
약물에 대한 지식 부족으로 인한 부정확한 약 투여 사례는 간호사의 안전한 투약 수행에 있어 매우 중요한 문제이다.
이러한 사례에서는 간호사가 약물의 정확한 용도와 사용법을 숙지하지 않아 잘못된 약물을 투여하게 되는 경우가 대부분이다. 예를 들어, 내시경 검사 후 환자에게 근육이완제가 아닌 마취제를 투여한 경우를 들 수 있다. 해당 사례에서 간호사는 검사를 받은 환자에게 "목이 결리니 목 근육을 풀어줄 수 있는 약을 투약해 달라"는 의사의 지시에 따라, 약물 정보 검색을 통해 근육이완제로 분류된 '베카론'을 투여하였다. 그러나 '베카론'은 실제로 호흡근육을 이완시키는 마취제로, 인공호흡 준비 없이 투여할 경우 호흡곤란 등의 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 결국 이로 인해 해당 환자는 식물인간 상태에 빠지게 되었다.
이처럼 약물에 대한 정확한 지식 부족은 심각한 투약 오류로 이어질 수 있다. 따라서 간호사는 약물의 성분, 용도, 부작용 등에 대해 충분히 숙지하고 있어야 하며, 의심스러운 부분이 있다면 처방 내용을 반드시 재확인해야 한다. 또한 약물 투여 전 환자의 상태와 처방 내용을 세 번 이상 꼼꼼히 확인하는 등 투약 관련 7가지 기본 원칙을 준수해야 한다."
1.2.2. 투약 시간의 오류 사례
투약 시간의 오류 사례는 정해진 시간에 약물을 반드시 투여하지 않은 경우를 말한다. 예를 들어, 폐동맥고혈압으로 인공호흡기를 달고 있던 11살 김군의 경우, 사망 5시간 전부터 신경근차단제 투여를 하지 않았다. 그 결과 김군의 인공호흡기 튜브가 빠져 저산소성 뇌손상에 의해 사망한 사례가 있다. 신경근차단제는 인공호흡기 치료를 받는 환자에게 매시간 투여하여야 하는 진정상태 유지 약품이기 때문에, 투약 시간을 지키지 않아 발생한 사고라고 할 수 있다. 이와 같이 정해진 시간에 약물을 투여하지 않아 환자에게 심각한 결과를 초래할 수 있기 때문에, 간호사는 반드시 투약에 관한 7가지 기본원칙을 준수하고 정해진 시간에 약물을 투여해야 한다.
1.2.3. 투약 경로의 오류 사례
'1.2.3. 투약 경로의 오류 사례'는 투약 시 약물의 형태는 처방과 일치하나 다른 경로로 투약한 경우에 대한 사례이다. 해당 사례에서는 인천 가천대 길병원에서 림프암 2기 진단을 받은 40대 초반의 여성과 백혈병을 앓고 있던 9세 종현군과 5세 재윤군이 포함되어 있다. 이들은 모두 백혈병 치료를 위해 항암제인 빈크리스틴과 시타라빈을 투여받다가 빈크리스틴을 잘못된 경로인 척수강으로 투여하는 사고가 발생하여 결국 세 명 모두 사망하게 된 사례이다. 빈크리스틴은 성인과 소아의 백혈병 치료에 사용되는 무색 항암제로, 정맥에 주입되어야 하며 만약 척수강 내로 투여될 경우 중추신경계에 심각한 손상과 전신 마비 증세를 보이게 되어 대부분 일주일 이내에 ...
1
2
3
4
5
6
7
8