소개글
"종합실습 사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동
1.1. 사례 1 - 알부민 정맥주입 중 주사액 누출로 인한 조직괴사
1.1.1. 문제 및 관련 요인 분석
1.1.2. 개인적 측면 개선활동
1.1.3. 시스템 측면 개선활동
1.2. 사례 2 - 염화칼륨(KCL) 단독 정맥주사로 인한 사망
1.2.1. 문제 및 관련 요인 분석
1.2.2. 개인적 측면 개선활동
1.2.3. 시스템 측면 개선활동
1.3. 사례 3 - 수면 대장내시경 후 낙상으로 인한 척추압박골절
1.3.1. 문제 및 관련 요인 분석
1.3.2. 개인적 측면 개선활동
1.3.3. 시스템 측면 개선활동
2. 참고 문헌
본문내용
1. 사례 기반 환자 안전 사건 분석 및 개선활동
1.1. 사례 1 - 알부민 정맥주입 중 주사액 누출로 인한 조직괴사
1.1.1. 문제 및 관련 요인 분석
알부민을 정맥주입 중 주사액이 누출되면서 대상자의 피부 및 손가락 조직이 괴사되어 피부 및 손가락 등이 절단되는 사고가 발생하였다. 이와 관련된 문제 및 요인을 분석하면 다음과 같다.
첫째, 개인적 측면에서 의료진은 적절한 정맥 천자 부위를 선정하지 못하였다. 정맥이 양호한 부위를 선정하지 않아 주사액이 누출되었고, 이로 인해 조직 괴사가 발생하였다. 또한 대상자에게 정맥주입 시 주의사항 및 부작용 등에 대한 교육을 제공하지 않았다. 대상자가 주사부위의 통증, 부종, 발적 등의 이상 증상을 인지하고 신속히 의료진에게 알릴 수 있도록 교육하지 않아 조기 발견이 지연되었다. 의료진은 알부민 수액주입 후 주사부위를 충분히 모니터링하지 않아 주사액 누출을 늦게 발견하게 되었다.
둘째, 시스템 측면에서 병원 차원의 정맥주입 요법에 대한 지침이 부재하였다. 정맥주입 시 주의사항, 부작용 관리, 모니터링 방법 등에 대한 구체적인 지침이 없어 의료진이 적절한 간호를 수행하기 어려웠다. 또한 정맥주입 후 2시간 마다 주사부위를 확인하는 것과 같은 루틴 간호 업무가 체계적으로 이루어지지 않았다. 간호사 인력이 부족한 상황에서 다수의 대상자를 돌봐야 하는 업무 과중으로 인해 적절한 모니터링이 이루어지지 않았다.
결과적으로 적절한 정맥주입 부위 선정과 교육, 모니터링 등 개인적 측면의 문제와 체계적인 지침 및 관리 체계의 부재와 같은 시스템적 문제가 복합적으로 작용하여 주사액 누출로 인한 조직 괴사 사고가 발생하였다고 볼 수 있다.
1.1.2. 개인적 측면 개선활동
시진 및 촉진으로 혈관의 위치, 길이, 방향, 혈관의 형태와 특성을 확인한다는 것은 적절한 정맥 천자부위를 선정하기 위한 노력이다. 또한 알부민의 특성이 점도가 높고, 삼투압이 높다는 것을 주의하며, 좀 더 굵고 적절한 혈관을 선택하여, 일혈이 일어나지 않도록 하는 것은 개인적 측면의 핵심적인 개선활동이라 할 수 있다. 이와 더불어 정맥주사 부위 부작용과 수액 주입 여부를 최소 2시간 마다 확인하고, 대상자에게 정맥주사 주의사항과 정맥 주사 부위에 통증, 부종, 발적이 생기면 간호사에게 알리기를 교육하는 것은 개인적 측면에서 개선활동을 강화하는 방안이라고 볼 수 있다.
1.1.3. 시스템 측면 개선활동
정맥주사 방법, 주의사항 및 부작용 등에 대한 지침을 수립하는 것이 중요하다. 해당 지침에는 다음과 같은 내용이 포함된다. 첫째, 정맥주사 시 정맥 상태가 양호한 부위를 선정하며 카테터의 사면이 위로 향하게 하여 조직손상...
참고 자료
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신미자 외, 간호관리학, 수문사, 2022, p 659-660, 674-679
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근거기반 임상간호실무지침, 정맥주입요법, 병원간호사회, 2007
송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 2020
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