본문내용
1. 심낭염(Pericarditis)
1.1. 정의
심낭염이란 장측, 벽측 심장막과 심막강에 오는 염증이다. 염증으로 삼출액이 심막강 내에 축적되면 심장의 활동이 제한을 받아 전신 순환으로부터 심장으로 돌아오는 혈액을 정상적으로 받아들이지 못하고 수축력도 감소되어 결국 심부전을 초래하게 된다.
1.2. 원인
1.2.1. 감염
심낭염의 원인 중 하나인 감염은 다음과 같다.
심낭염은 바이러스, 박테리아, 진균, 결핵균 등 다양한 병원체에 의해 발생할 수 있다. 바이러스성 심낭염의 경우 아데노바이러스, 엔테로바이러스, 인플루엔자바이러스, 파라인플루엔자바이러스 등이 주요 원인이며, 박테리아성 심낭염은 포도상구균, 폐렴구균, 결핵균, 임균 등에 의해 발생한다. 진균성 심낭염은 상대적으로 드물지만 칸디다 등의 진균 감염으로 인해 발생할 수 있다. 이 외에도 결핵 감염이 심낭염의 주요 원인이 되기도 한다.
감염성 심낭염의 경우 심낭막 주변 조직으로부터 염증이 확산되거나 혈행성 전파로 인해 발병하게 된다. 폐렴, 종격동 감염, 농양, 심내막염 등 인접 장기의 감염이 심낭막으로 전파되어 심낭염을 유발할 수 있다. 또한 균혈증이나 패혈증 상태에서 혈행성 전파로 인해 심낭막이 감염될 수 있다.
감염성 심낭염은 급성 섬유성 심낭염과 급성 삼출성 심낭염의 형태로 나타난다. 급성 섬유성 심낭염은 바이러스나 세균 감염에 의해 발생하며, 심낭막 사이에 섬유소가 침착되어 심장 활동을 방해한다. 급성 삼출성 심낭염은 주로 화농성 심낭염의 형태로 나타나며, 감염으로 인한 염증 반응으로 심낭강 내 삼출액이 고이게 된다.
이처럼 다양한 병원체에 의한 감염이 심낭염의 주요 원인 중 하나이며, 심낭막으로의 직접 침습 또는 혈행성 전파를 통해 발생하게 된다.
1.2.2. 심근경색
심근경색은 관상동맥이 갑작스럽게 막혀서 심장근육의 일부가 괴사되는 질환이다. 심근경색의 가장 큰 원인은 관상동맥 내의 동맥경화증이다.
동맥경화증이 진행되면서 동맥 내벽에 콜레스테롤 및 지방 침착이 생겨 혈관이 좁아지게 된다. 이로 인해 심장 근육으로 가는 혈액 공급이 감소하여 심근 허혈이 발생하게 된다.
이러한 심근 허혈이 지속되면 결국 심근 세포가 파괴되어 심근경색이 발생하게 되는 것이다.
특히 관상동맥 내 혈전이 생성되어 혈관을 완전히 막는 경우에 심근 괴사가 급속히 진행되어 심근경색이 발생하게 된다.
심근경색은 크게 ST분절 상승 심근경색과 ST분절 미상승 심근경색으로 구분된다.
ST분절 상승 심근경색은 관상동맥이 완전히 폐쇄되어 심근 괴사가 광범위하게 일어나는 경우이고, ST분절 미상승 심근경색은 관상동맥이 부분적으로 막혀 심근 괴사가 국소적으로 일어나는 경우이다.
따라서 ST분절 상승 심근경색이 더 위중한 상태라고 할 수 있다.
1.2.3. 신부전
심낭염의 원인 중 하나인 신부전은 다음과 같다. 신부전은 신장 기능이 점진적으로 저하되어 혈중 요독 성분이 축적되는 상태이다. 이로 인해 체내 수분 및 전해질 균형이 깨지고 요독이 누적되어 전신에 유해한 영향을 미치게 된다. 심낭염과 관련하여 신부전은 염증성 심낭 삼출물을 유발할 수 있다. 신부전 환자의 경우 심낭 삼출액의 재발이 잦으며, 심낭 삼출액이 다량 축적되어 심낭 압전을 유발할 수 있다. 또한 고혈압이나 당뇨와 같은 신부전의 주된 원인 질환도 심낭염을 유발할 수 있다. 따라서 신부전 환자의 경우 심낭염 발생의 위험이 높으며, 발생 시에도 더 심각한 경과를 초래할 수 있다.
1.2.4. 암
암은 심낭염의 또 하나의 중요한 원인이다. 보통 폐암, 유방암, 림프종 등의 암이 심낭을 침범하여 심낭염을 유발할 수 있다. 암성 심낭염의 경우 심막 내 축적된 삼출액이 암세포로 구성되어 있다. 암이 심막을 침범하면 심막의 염증과 섬유화가 유발되어 급성 섬유성 심막염이 발생하게 된다. 또한 악성 종양 자체로 인해 심낭내 삼출액이 고이면 삼출성 심막염도 일어날 수 있다. 암성 심낭염은 다른 원인에 의한 심낭염에 비해 경과가 좋지 않은 편이다. 암이 진행되면서 심낭내 삼출액이 지속적으로 증가하여 심장압전이 발생하고 심부전이 초래될 수 있기 때문이다. 따라서 암 환자에서 발생한 심낭염은 신속한 진단과 적극적인 치료가 필요하다. 치료로는 암 자체에 대한 방사선 치료나 항암화학요법 등이 도움이 될 수 있으며, 증상 완화를 위해 심낭 천자와 같은 처치가 필요할 수 있다.
1.2.5. 흉부 방사선 치료
흉부 방사선 치료는 심낭염의 원인 중 하나이다. 흉부 방사선 치료는 암 환자의 치료과정에서 심낭염이 발생할 수 있는 요인이다. 방사선 치료 시 심장 주변 조직의 손상으로 인해 심낭의 염증이 유발될 수 있다. 방사선 치료는 특히 폐암, 유방암, 림프암 등의 암 환자에게 사용되는데, 이 경우 심낭염이 발생할 위험이 있다. 따라서 암 환자에게 흉부 방사선 치료를 시행할 때에는 심낭염 발생을 예방하기 위한 주의 깊은 모니터링이 필요하다. 방사선 치료 후 심낭염이 발생한 경우에는 항염증제 투여, 심낭 천자 등의 적절한 치료가 요구된다.
1.2.6. 외상
외상에 의한 심낭염은 외부적 요인에 의해 발생하는 경우로, 흉부 외상, 수술, 심장천자, 심장 이식 등으로 인해 발생할 수 있다. 외상으로 인해 심낭막 및 주변 조직이 손상되면 염증 반응이 생겨 심낭염이 발생한다. 이 경우 심낭강 내에 혈액 또는 삼출액이 고일 수 있으며, 종격동 감염이나 화농성 심낭염으로 진행될 수 있다.
외상성 심낭염의 증상은 급성 심낭염과 유사하게 나타나는데, 흉통, 호흡곤란, 발열, 빈맥 등이 있다. 진단을 위해서는 혈액검사, 심초음파 검사, 심전도 검사 등을 시행한다. 치료는 안정, 진통제 투여, 항생제 투여, 심낭천자 등이 이루어지며, 심각한 경우 수술적 치료도 고려된다.
심낭천자는 심낭강 내 삼출액을 제거하는 술식으로, 심낭 압전 증상이나 감염 등의 진단과 치료에 사용된다. 천자 시 주변 구조물 손상을 피하기 위해 심초음파 유도하에 시행하며, 천자 후에는 감염 예방을 위해 항생제를 투여한다.
외상성 심낭염은 심근경색, 심낭 삼출 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의 깊은 관찰이 필요하다. 심낭막 절제술은 만성 심낭 압박으로 인한 증상 완화를 위해 시행되며, 수술 후 감염, 출혈, 심부전 등의 합병증에 유의해야 한다.
1.2.7. 약물
심낭염의 약물 관련 원인은 다음과 같다.
약물은 심낭염을 일으킬 수 있는 주요 원인 중 하나이다. 대표적인 약물로는 하이드랄라진, 프로케인아마이드, 페니토인 등이 있다. 이러한 약물들은 심낭 내에 염증 반응을 유발하여 급성 심낭염을 발생시킬 수 있다.
하이드랄라진은 고혈압 치료제로 사용되는데, 약 10%의 환자에게서 심낭염을 유발할 수 있다. 프로케인아마이드는 부정맥 치료제로 사용되며, 약 30%의 환자에게서 심낭염을 유발할 수 있다. 페니토인은 항경련제로 사용되며, 약 10%의 환자에게서 심낭염을 유발할 수 있다.
이러한 약물들은 심낭 조직에 직접적인 독성 효과를 가져와 염증 반응을 일으키는 것으로 알려져 있다. 약물 유발성 심낭염은 약물 투여 중단 후 수일 내에 증상이 호전되는 특징을 보인다.
따라서 의료진은 심낭염 환자의 병력을 자세히 청취하여 약물 복용력을 확인해야 하며, 필요 시 약물 중단 및 대체 약물 투여 등의 조치를 취해야 한다.
1.2.8. 결합 조직 질환
결합 조직 질환은 전신성 홍반성 낭창(루푸스), 전신성 경화증, 류마티스 관절염 등과 같이 결합 조직에 염증이 발생하는 상태를 말한다. 이러한 결합 조직 질환은 심낭염의 원인이 될 수 있다.
전신성 홍반성 낭창(systemic lupus erythematosus, SLE)은 대표적인 자가면역질환으로, 면역체계의 이상으로 인해 신체의 여러 기관을 공격하는 질환이다. SLE 환자의 경우 심낭, 심근, 심내막 등 심장 구조물에 염증이 발생하여 심낭염이 동반될 수 있다. 이 경우 전형적인 심낭염의 증상과 함께 발열, 피부 발진, 관절통 등의 전신 증상이 나타난다.
류마티스 관절염 또한 결합 조직 질환의 하나로, 관절과 함께 심장에도 영향을 줄 수 있다. 류마티스 관절염 환자에서는 심낭염과 심근염이 동반되어 나타날 수 있다. 이 경우에도 관절의 부종과 동통, 피로감 등의 전신 증상이 동반된다.
이 밖에도 전신성 경화증, 혼합성 결합 조직 질환 등의 결합 조직 질환에서 심낭염이 발생할 수 있다. 이러한 결합 조직 질환 환자에서 발생한 심낭염은 면역억제제 치료 등의 적극적인 치료가 필요하다.
1.3. 병태생리
1.3.1. 급성 섬유성 심막염
급성 섬유성 심막염은 심막 강 내에 삼출액이 고이지 않은 심장막염의 형태이다. 염증으로 인해 섬세한 섬유소가 심막 강 내에 생겨 심장 활동을 방해한다. 주로 바이러스 감염, 심근경색, 결핵, 균혈증, 패혈증, 인접장기의 감염 등에 의해 발생한다.
심장막 사이의 공간인 심낭에는 정상적으로 15~20ml의 액체가 있어 심장활동 시 심막의 마찰을 방지해준다. 그러나 심장막 조직의 손상이 염증반응을 유발하게 되면 염증매개체가 손상된 조직으로부터 분비되면서 혈관확장, 충혈, 부종을 일으키게 된다. 이로 인해 섬세한 섬유소가 심막 강 내에 생겨 심장 활동을 방해하게 된다.
급성 섬유성 심막염의 특징은 심막 강 내에 삼출액이 고이지 않는 상태이다. 주요 증상으로는 흉부 중앙 부위에서 심막마찰음이 청취되며, 이는 진단에 아주 중요한 소견이다. 심장막 마찰음은 심장이 활동할 때 염증이 있는 벽측 심장막과 장측 심장막이 서로 마찰되면서 일어나는 소리로 보통 발병 후 7~10일 동안 지속된다.
또한 주 증상은 가슴통증으로 어깨와 목, 왼쪽 팔 아래로 파급된다. 가슴통증은 기침을 하거나 삼킬 때, 그리고 똑바로 누우면 심해지며 이는 상체를 앞으로 굽히면 완화된다. 가끔 호흡곤란이 오고 염증으로 체온이 37.6~39.4도 정도로 상승된다. 체온상승으로 인한 에너지 소모는 맥박을 상승시켜 빈맥이 나타난다.
이와 같은 급성 섬유성 심막염의 특징과 증상은 병태생리적 과정에 기인한다. 심막 강 내에 삼출액이 고이지 않는 상태이므로 심장 활동을 방해하는 섬유소의 생성이 주 병태생리적 기전이라 할 수 있다.
1.3.2. 급성 삼출성 심막염
급성 삼출성 심막염은 심막강 내에 염증성 삼출액이 축적된 상태이며, 심하면 심장이 압박을 받아 심장활동에 제한을 받는다. 심막강 내에 삼출액이 빠르게 축적되거나 다량의 액체가 고이게 되면 심장압전으로 진전된다.
급성 삼출성 심막염에서는 가장 흔한 증상이 호흡곤란이다. 이는 삼출액의 심장 압박으로 인한 심박출량 감소와 폐울혈 때문이며 심하면 앉아 숨쉬기(좌위호흡) 상태로 발전된다. 삼출액으로 심장이 확대되어 폐와 기관지가 압박을 받으면 기침이 유발된다. 환자는 앉아서 상체를 앞으로 기대면 숨을 편하게 쉴 수 있다. 심장막 마찰음은 심막강 내에 삼출액이 고이면 잘 들리지 않으며 심음은 심장 활동에 지장을 받아 약하게 들리거나 혹은 잘 들리지 않는다. 심장 부위에 둔하고 방사되는 통증이 발생하기도 한다. 염증으로 체온이 상승하므로 맥박은 빠르고 약하며 심하면 경정맥 울혈이 온다.
진단을 위해 단순 흉부 촬영, 심전도와 심장 초음파 검사를 시행한다. 심낭 삼출액의 양이 많을 경우, 단순 흉부 촬영에서 심장이 커지고 둥글게 보이는 음영이 관찰될 수 있다. 심전도상에서는 심낭염의 특징적인 소견을 보이는 경우가 많다. 또한 심초음파 검사는 심낭 삼출을 찾고 그 양을 측정하는 데 유용하다.
치료로는 심부전을 동반한 경우 심장의 수축력을 강화시키기 위해 디기탈리스, 이뇨제가 처방되고 저염식이로 심부전 증상을 완화시킨다. 심낭 압전으로 저혈압이나 쇼크가 일어날 때, 심초음파 유도하에 심낭으로부터 바늘로 심낭액을 빼내(심낭 천자) 정상 혈압으로 되돌릴 수 있다. 또한 진단을 목적으로 심낭 천자를 시행하고, 흡인된 심낭액을 검사하여 원인 질환을 파악할 수 있다.
1.3.3. 만성 협착성 심막염
만성 협착성 심막염은 급·만성 심장막염이 치유되면서 육아조직이 형성되어 심장 막 안에 유착이 생긴 상태이다. 심장 막은 두꺼워지고 섬유화되며 점점 석회화된 단단한 벽으로 심장을 둘러싸서 강하게 압박하기 때문에 심장은 활동에 큰 제한을 받게 된다. 그러므로 정맥혈이 심장 내로 들어오기 힘들고 또 심박출량이 감소되어 결국에는 심부전을 초래하게 된다.
만성 협착성 심장막염의 증상으로는 운동시의 피로감, 호흡곤란, 하지부종, 복수, 낮은 맥압, 경정맥의 울혈이 나타난다. 심장 막이 두꺼워지고 섬유화되어 단단한 벽으로 심장을 둘러싸기 때문에 심장의 활동에 큰 제한을 받게 된다. 따라서 정맥혈이 심장 내로 잘 들어오지 못하고 심박출량이 감소되어 결국 심부전으로 이어지게 된다.
심장막 조직의 손상이 염증반응을 유발하면 염증매개체가 손상된 조직에서 분비되어 혈관확장, 충혈, 부종을 일으키게 된다. 만성 협착성 심장막염은 이러한 염증반응이 지속되어 심장막이 두꺼워지고 섬유화되면서 석회화된 단단한 벽으로 변하게 되는 것이다. 이로 인해 심장의 활동이 제한을 받게 되어 심박출량이 감소하고 결국 심부전으로 이어지게 된다.
진단을 위해서는 심초음파 검사를 통해 심장막의 두께와 조직의 변화를 확인할 수 있다. 또한 흉부 X-선 촬영 상 심장 음영의 증가와 심전도에서 우심실 비대 소견을 관찰할 수 있다. 치료로는 심장막 절제술을 통해 심장을 압박하는 두꺼운 심장막을 제거하는 것이 가장 효과적이다. 이를 통해 정상적인 심장 기능 회복이 가능하다.
1.4. 증상
1.4.1. 급성 섬유성 심막염
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