본문내용
1. 서론
2019년에 발표된 통계청 자료에 의하면 2020년 심장기능상실(심부전)로 사망자 수는 총 7,256명이며 65세 이상의 나이를 가진 사망자 수는 6,915명으로, 전체 심부전 사망자 수에서 노인이 95.3%를 차지함을 확인할 수 있었다. 또한 심부전이'심장 질환의 종착역'라고도 불린다. 그 이유는 발병 후 5년 이내 10명 중 6~7명이 목숨을 잃기 때문이다. 건강보험심사평가원에 따르면 지난해(2020년) 심부전증으로 병원을 찾은 환자는 22만 7322명으로 2016년 22만 2069명 대비 2.4% 증가하였으며, 연령대별로 80세 이상이 7만 6999명(33.9%)로 가장 많고, 이어 70대 7만1224(31.3%), 60대 4만5218명(19.9%) 순으로 많았다. 심부전은 심장에 혈액을 공급하는 관상동맥이 자동차 연료공급장치가 손상되거나 막힌 것처럼 이상이 생기는 관상동맥질환에 의한 원인이 절반을 차지하고 고혈압, 심근 및 판막질환, 심방세동 등도 주요 원인으로 알려지는 다양한 질환에 의한 일종의 합병증이다. 이처럼 특별한 질환 없이 고령의 나이만으로도 심부전 위험이 증가해 60대 이상에게 위험 질환이며, 평균수명이 길어짐으로 사망하지 않고 심부전과 같은 만성질환의 환자는 계속해서 증가할 것으로 전망되어 위 심부전이라는 노인과 관련된 만성질환을 문헌고찰을 통해 학습 및 연구하여 실제 임상에서 지식 사용과 다른 질환과 감별하고자 심부전이라는 질환을 선택하게 되었다.
2. 심부전의 정의 및 분류
2.1. 심부전의 정의
심부전(heart failure)이란 심장이 제대로 기능을 하지 못하여 신체에 필요한 혈액을 충분히 공급하지 못하는 상태를 의미한다."심장은 두 개의 펌프로 구성되어 있는데, 이 두 개의 펌프 중 어느 한 곳이라도 기능 장애가 발생하면 심부전이 발생한다."심장이 펌프로서의 역할을 제대로 하지 못하여 전신이나 폐로 충분한 혈액을 보내지 못하게 되는 것이 심부전의 핵심 병태생리이다."심부전은 심장의 구조적ㆍ기능적 이상으로 인해 발생하며, 이로 인해 심장이 신체의 대사 요구에 따른 혈액량을 적절히 펌프질하지 못하는 상태를 의미한다."
2.2. 심부전의 임상적 분류
2.2.1. 급성심부전
급성심부전은 심근이 갑자기 펌프기능을 상실할 때 일어나며 쇼크, 심정지, 실신, 돌연사 등 생명을 위협하는 심각한 상황을 야기한다"" 급성심부전은 대개 심기능 장애 없이 순환성 울혈과 조직 국소 빈혈증상이 몇 시간 내 급격히 진행되는 임상적 상황이므로 급성심부전 명칭보다는 쇼크, 폐색전증 등 원인 질환으로 설명한다"" 주요 원인은 급속한 혈액량 감소로 오는 쇼크나 심한 순환혈액량의 과부담이다"" 관상동맥 혈전증이나 폐색전증, 심한 염증상태, 약물중독, 두부 손상 등으로 세동맥 수축력을 잃어 혈액 저항 상실 시 심한 저혈압과 급성 심부전이 발생할 수 있다"" 출혈이나 쇼크, 탈수(구토, 설사, 심한 발한, 과도한 상처 배액량) 등은 세포 외액의 감소로 순환혈액량을 급속히 감소시켜 급성 심부전을 일으킬 수 있다"" 단위시간 내 빠른 정맥주사는 순환 혈량의 과잉 증가로 인해 원인이 될 수 있으며, 혈전, 색전, 경색 등도 순환 혈류를 차단해 급성 심부전을 초래할 수 있다""
2.2.2. 만성 울혈성 심부전
2.2.2.1. 좌심부전
좌심부전은 좌심실이 펌프기능장애로 인해 전신혈관 속으로 동맥혈을 충분히 박출하지 못하는 상태이다. 혈액 박출량 감소하면 좌심방압상승, 폐정맥압 상승으로 폐울혈을 초래한다. 좌심부전은 우심부전 보다 발생률이 훨씬 높으며, 그 원인은 고혈압, 허혈성 심장질환, 류마티스 심장질환, 승모판 및 대동맥판 질환, 심근증, 심근염, 선천성 심질환 등이다. 고혈압과 허혈성 심질환은 좌심부전의 가장 흔한 원인이다. 좌심부전 발생 시 좌심실은 충분한 혈액을 박출할 수 없고 장기간에 걸쳐 빈맥, 심실확장, 심실비대 등의 보상기전이 나타나지만, 신체의 순환요구에 대처하는 한계를 지나면 점차 수축력이 감소한다. 따라서 좌심방은 폐정맥으로부터 들어오는 동맥혈을 받아들이는데 지장을 받아 폐울혈이 일어나며, 폐정맥압이 25mmHg이상 상승하면 폐간질의 부종(급성폐수종)이 발생하여 폐 순응도가 낮아지고 호흡곤란이 심해진다.
2.2.2.2. 우심부전
우심부전은 우심실의 펌프기능 장애로 인해 전신 정맥계로의 혈액 배출이 원활하지 않은 상태를 의미한다. 대부분의 경우 좌심부전에 이어 나타나지만, 때로는 좌심부전과 무관하게 발생할 수도 있다.
우심부전의 대표적인 원인으로는 좌심부전으로 인한 폐울혈에 대한 저항으로 우심실 압력이 상승하여 발생하는 경우가 많다. 또한 고혈압, 허혈성 심장질환, 류마티스 심장질환 등 좌심부전을 일으키는 질환뿐만 아니라 삼첨판 및 폐동맥 협착증, 그리고 폐기종이나 기관지 확장증, 규폐증, 폐결핵과 같은 만성 폐질환도 우심부전의 원인이 될 수 있다. 특히 COPD와 같은 만성폐질환에서는 폐 저항이 높아 전신순환에서 오는 정맥혈이 우심실에서 폐로 흘러가는 데 저항을 받아 폐동맥압이 상승되고, 이로 인해 계속해서 우심실에 과부하가 걸리게 된다. 결국 폐동맥과 우심실이 확대되면서 우심실 펌프기능 장애로 이어지게 된다. 이러한 병적 상태를 폐성심질환(pulmonary heart disease) 또는 폐심장증(cor pulmonale)이라고 한다.
우심부전에서는 전신 정맥계의 울혈이 초래되어 하지, 소화기관, 간, 콩팥 등에 울혈이 발생한다. 이로 인해 하지 및 전신부종, 간 비대, 경정맥 울혈 등의 증상이 나타나게 된다. 또한 간울혈로 인해 문맥압이 상승하면 위, 장, 췌장, 비장, 식도 등 소화기관의 정맥울혈로 인해 식욕감퇴, 오심, 소화장애, 복부팽만 등의 소화기계 증상이 발생할 수 있다. 심한 경우에는 복수가 동반될 수 있다.
정맥울혈은 말초 혈류를 감소시켜 사지의 냉감과 손톱에 청색증이 나타나는 특징이 있다. 한편 우심부전 환자들은 자신의 심장 기능에 대한 불안과 초조, 죽음에 대한 두려움으로 심리적 불안을 보이기도 한다.
결국 우심부전이 지속되면서 심장성 쇼크가 발생하게 되는데, 이때는 의식 상실, 창백, 빠르고 약한 맥박, 식은 땀, 불안정, 심한 저혈압 등의 증상이 나타나며 생명을 위협하게 된다.
3. 심부전의 병태생리
3.1. 전부하의 증가
전부하(preload)란 심실 수축 직전의 심실근육섬유의 길이로 이완기말 심실압력이나 심실혈류량을 나타낸다. 심근섬유의 길이가 증가하면 심실압력이나 심실혈류량이 증가하여 전부하(preload)가 증가한다. 전신에서 심장으로 들어오는 정맥혈의 양이 많아지면 심근섬유는 늘어나 수축력이 증가하게 되지만, 심근섬유도 생리적 한계를 넘어 과도하게 늘어나면 수축력이 감소하게 된다. 즉, 전부하(preload)가 증가하면 초기에는 수축력이 증가하지만 일정 수준을 넘어서면 오히려 수축력이 감소하게 되는 것이다. 이는 심장의 펌프 기능을 악화시켜 결국 심부전을 초래할 수 있다."
3.2. 후부하의 증가
후부하(afterload)는 심장이 대동맥판막과 폐동맥판막을 통해 폐와 전신으로 혈액을 내보내는 데 필요한 심실의 압력을 말한다. 즉, 심장이 전신으로 혈액을 내보내기 위해서 얼마나 강하게 수축해야 하는지를 나타낸다. 전신동맥의 긴장도, 대동맥(aortic)과 동맥의 신전정도, 심실벽의 크기와 두께, 대동맥판막협착(aortic stenosis), 혈액의 점성도 등은 모두 후부하(afterload)에 영향을 미친다. 말초혈관저항이 높거나 고혈압이 있으면 심실에서 혈액을 밀어내는 데 더 큰 힘이 요구된다. 장기간 고혈압(hypertension)이 있으면 후부하(afterload)가 증가되어 심실(ventricular)은 결국 수축에 필요한 힘을 생성하지 못하게 된다."
3.3. 심근수축력의 감소
심근수축력의 감소는 심부전의 중요한 병태생리적 특징 중 하나이다. 심근에 산소의 공급이 원활하지 못할 경우 심근의 길이와 관계 없이 심근수축력이 감소하게 된다. 심근수축력에 직접적으로 영향을 미치는 요인은 심장질환이 있거나 심장 외부에서 심장에 압박을 가하는 경우이다.
심근수축력에 직접적으로 영향을 미치는 심장질환에는 관상동맥 죽경화, 심근경색증, 심근염, 심근병증, 심실류 등이 있다. 이러한 장애가 있으면 심근섬유의 수축기능이 약화되어 심실을 완전히 비울 수 없게 된다. 이에 따라 심장은 충분한 혈액을 내보내지 못하게 되어 심박출량이 감소하고 심부전이 발생하게 된다.
또한 심장 외부에서도 심장에 압박을 가하는 경우 심근수축력이 저하될 수 있다. 예를 들어 심낭액 축적, 치료목적의 정중흉골절개술 후 반흔형성, 종격동 종양 등이 있다. 이러한 경우에도 심근섬유의 수축기능이 저하되어 심부전이 초래될 수 있다.
따라서 심근수축력의 저하는 심부전의 직접적인 원인이 되며, 심부전의 주된 병태생리적 특징으로 볼 수 있다.""
4. 심부전의 증상과 징후
4.1. 좌심부전의 증상과 징후
4.1.1. 호흡곤란
좌...
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