소개글
"수혈 사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 환자 안전관리
1.1. 환자 안전관리의 정의 및 개념
1.2. 수혈 치료의 위험성
1.3. 수혈오류의 정의
1.4. 수혈오류의 위험성
1.5. 대상자 사례 소개
1.6. 우선순위 간호진단
1.6.1. 업무량 과다로 인한 빠른 일처리와 관련된 2인 이상 의료진의 수혈동의서 미확인
1.6.2. 간호사의 낮은 경력으로 인한 의료적 행위의 미숙함과 관련된 의료진 실수
1.6.3. 간호사의 높은 경력으로 인한 의료적 행위 태도의 변화와 관련된 활력징후 미관찰
1.7. 개선사항 및 기대효과
1.8. 참고문헌
2. 투약오류 관리
2.1. 투약오류의 유형
2.2. 투약오류 발생 시 대처 방안
2.3. 투약오류를 줄이는 방안
2.4. 수혈업무 시 반드시 확인해야 하는 사항
2.5. 수혈오류 발생 시 대처 방안
2.6. 수혈오류를 줄이는 방안
3. 안전사고 예방
3.1. 환경관리 안전사고 예방
3.1.1. 사례 및 주요 예방대책
3.2. 물품관리 안전사고 예방
3.2.1. 사례 및 주요 예방대책
3.3. 약품관리 안전사고 예방
3.3.1. 사례 및 주요 예방대책
3.4. 기타 안전관리 사례
3.4.1. 사례 및 주요 예방대책
3.5. 감염관리 관련 안전사고 예방
3.5.1. 사례 및 주요 예방대책
4. 참고 문헌
본문내용
1. 환자 안전관리
1.1. 환자 안전관리의 정의 및 개념
환자 안전관리는 의료의 질 향상의 확대된 개념으로서 질 높은 의료 서비스를 제공하고 위험요인을 확인하고 예방할 수 있는 계획된 과정이다. 안전관리의 목적은 정상인에 비해 주의력이 떨어져 있는 환자, 직원 및 방문객에게 나타날 수 있는 손상의 가능성을 조기에 발견하고 안전을 위협하는 요인을 제거하여 의료사고를 예방하고 감소시키고자 하는 것이다. 환자 안전(patient safety)이란 의료로 인한 우발적인 손상이 없는 것을 말하며, 보건의료 과정에서 발생된 부정적인 결과나 손상을 피하고, 예방하며 완화하는 것을 의미한다. 환자 안전 관리는 이러한 환자 안전을 유지하하고 관리하여 나아가 환자의 안녕을 도모하는 활동이다.
1.2. 수혈 치료의 위험성
수혈 치료는 여러 가지 위험이 수반되나 가장 심각한 위험은 의료진의 실수로 인해 잘못된 혈액이 투여되는 것이다. 이는 환자에게 심각한 상태를 초래하여 사망에 이르게 할 수도 있다. 수혈은 환자의 생명을 구할 수 있는 중요한 치료법이지만, 수혈오류로 인해 환자의 안전을 위협하는 심각한 위험을 초래할 수 있다.
수혈의 위험성으로는 첫째, 용혈성 반응으로 수혈된 적혈구가 용혈을 일으킨 것으로 심한 수혈 부작용 중 가장 흔하다. 둘째, ABO 혈액형이 맞지 않는 혈액을 수혈한 경우 수혈과 관련된 급성 폐 손상이 발생할 수 있다. 셋째, 수혈 매개성 면역제어가 발생할 수 있다.
병원에서 수혈 시 많이 발생하는 문제점으로는 수혈 확인 시 의사, 간호사 2인이 혈액을 확인하는 과정이 잘 지켜지지 않으며, 수혈 세트 교환 시간을 지키지 않고, 병실에서 혈액 폐기방법을 정확히 숙지하지 못하고 있다는 것이다.
1.3. 수혈오류의 정의
수혈오류는 수혈의 정의 외에 수술이나 외상으로 인한 다량의 출혈, 용혈성 질환과 혈우병 등 혈액 성분을 만들지 못하는 질환으로 인해 다른 사람의 혈액을 투여하여 치료하는 행위에서 잘못이 발생한 경우를 말한다.""수혈은 환자의 생명을 구할 수 있는 중요한 치료법이지만, 수혈오류는 환자의 안전을 위협하는 심각한 위험을 초래할 수 있다. 수혈 전부터 수혈이 종료될 때까지 전 과정에 걸쳐 주의 의무가 필요하다.""
1.4. 수혈오류의 위험성
수혈은 여러 가지 위험이 다르게 되나 가장 심각한 위험은 의료진의 실수로 인해 잘못된 혈액이 투여되는 것이다"" 이는 환자에게 심각한 상태를 초래하여 사망에 이르게 할 수도 있다"".
수혈오류는 환자의 안전을 위협하는 심각한 위험을 초래할 수 있다"" 수혈은 환자의 생명을 구할 수 있는 중요한 치료법이지만, 수혈오류는 환자에게 위험을 초래할 수 있기 때문에 수혈 전부터 수혈이 종료될 때까지 전 과정에 대한 주의 의무가 필요하다"".
동명이인 환자에 대해 등록번호를 확인하지 않은 실수가 있을 수 있다"" 따라서 수혈 시 환자의 성명, 등록번호, 혈액형 등을 철저히 확인해야 한다"".
1.5. 대상자 사례 소개
27일 B대병원에서 진OO 할머니의 인공관절 수술이 있던 날 모두 3명의 수술이 있었다. 이 3명의 수술환자 중 OP OUT 시간대가 같았고, 병동도 같은 진OO B라는 환자가 있었다. 이 동명이인인 두 할머니는 수술 후 병동에서 수혈을 받아야 하는 경우였다.
병동에서 사용할 혈액은 냉장고에 따로 보관하는데 진OO 할머니의 2번째 팩을 수혈할 때, 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 가져갔다. 병동에 다른 간호사가 있었지만, 의료진이 2명이 확인을 해야 하는 절차를 하지 않고, 1인만 확인을 했고, 다른 간호사 사인란에 혈액은 확인하지 않고 서류만 확인하는 바람에 그 누구도 그 실수를 확인하지 못했다. 그래서 수혈오류 사고가 발생했다.
진OO B 환자분의 1시간가량 걸린 수혈이 끝나, 다음 수혈을 준비하기 위해 간호사가 혈액 냉장고를 열어 본 후에야 실수를 알아차렸다. 하지만 B형인 진OO 할머니에게 이미 A형 혈액 200cc가량이 들어간 뒤였고, 진OO 할머니는 수혈 사고로 인해 장기 기능이 떨어지고 의식을 잃었다. 즉각적으로 수액 2000cc를 긴급 투여하여 혈액을 중화했고, 이후에도 여러 차례 혈액 투석을 실시하였다. 수혈 이틀만인 25일 오전 진OO 할머니는 의식을 찾았고, 현재는 대화가지 나눌 수 있게 됐지만 갑작스럽게 상태가 나빠질 수 있어 안심할 상황은 아니다.
1.6. 우선순위 간호진단
1.6.1. 업무량 과다로 인한 빠른 일처리와 관련된 2인 이상 의료진의 수혈동의서 미확인
업무량 과다로 인한 빠른 일처리와 관련된 2인 이상 의료진의 수혈동의서 미확인이다. 병동 인력 총 26명 중 코로나로 인한 자가격리로 인해 업무가 과중된 상태이다. 이로 인해 혈액제제의 적정 사용을 위한 QI활동도 진행 중인 상황이다. 또한 동명이인 환자가 같은 팀에 있어 혼동을 야기할 수 있어, 실제로 간호사의 인수인계와 확인 과정에서 환자 이름 재확인이 필요한 상황이 관찰되었다. 이러한 인력 부족으로 인한 지지체계 부족은 수혈 동의서 확인과 같은 필수적인 환자안전 절차가 소홀해질 수 있는 문제점을 야기했다.
따라서 이와 같은 문제를 개선하기 위해서는 수혈 전 수혈 동의서와 불출된 혈액의 확인을 간호사 2인 이상이 반드시 실시하도록 교육해야 한다. 또한 동명이인 환자가 같은 병동에 있는 경우, 수혈 전 등록번호, 생년월일, 혈액형 등 대상자 확인을 간호사들에게 철저히 교육해야 한다. 더불어 개방형 질문에 대답할 수 없는 경우 보호자에게 문의하여 확인하도록 교육해야 한다.
1.6.2. 간호사의 낮은 경력으로 인한 의료적 행위의 미숙함과 관련된 의료진 실수
간호사의 낮은 경력으로 인한 의료적 행위의 미숙함과 관련된 의료진 실수는 간호 실무에서 발생할 수 있는 주요 문제 중 하나이다. 신규 간호사의 경우 업무에 익숙하지 않기 때문에 수혈동의서 확인, 환자 확인 등의 기본 절차를 미숙하게 수행할 수 있다.
특히 동명이인 환자가 존재하는 경우 신규 간호사가 이를 인지하지 못하고 환자 확인을 제대로 하지 않아 수혈 오류가 발생할 수 있다. 환자의 등록번호, 생년월일, 혈액형 등을 개방형 질문을 통해 직접 확인하는 과정이 미숙할 수 있다. 이러한 환자 확인 절차의 미숙은 수혈 시 잘못된 혈액이 투여되는 심각한 사고로 이어질 수 있다.
또한 신규 간호사는 수혈 절차, 수...
참고 자료
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건강보험심사평가원(www.hira.or.kr)
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https://www.law.go.kr/LSW/precInfoP.do?precSeq=116414, 2021.11.06.
리걸엔진, “대법원 1998. 2. 27. 선고 97도2812 판결”,
https://legalengine.co.kr/cases/57641, 2021.11.06
