간호기록작성법

소개글

간호기록시 도움이 될까해서 써봤어요 많은 도움되시길..

목차

1) 간호기록의 원칙
2) 간호기록의 내용 및 빈도
3) 일반적인 간호기록 작성법
4) 간호 행위별 간호기록

본문내용

1) 간호기록의 원칙
1. 정확성 - 사실 또는 관찰한 것만을 적어야하며 의견이나 관찰내용을 해석해서 기록하면 안된다.
예) 환자가 비협조적이다(의견)라는 기록을 하는것보다는 환자가 투약을 거부했다(사실)라는 기록을하는 것이 더 정확하다. 또는 환자가 우울해보인다(해석)라는 것보다 울고있다(관 찰)라는 표현이 적합하다.

2. 적합성 - 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록한다.
예) 환자가 교도소에서 출감한지 얼마 안되는 사람,또는 매춘을 했던 사람이라도 그것이 환 자의 건강문제에 직접적인 영향을 주지 않는 한 환자의 의료기록에 기록하지 말아야 한 다.

3. 완전성 - 기록된 정보만큼은 완전하고 환자,의사, 타 간호사 그리고 다른 건강요원들에 게 도움을 줄 수 있어야 한다. 또한 환자기록은 주어진 간호의 종류를 아는데 도 사용할 수 있으며,불완전한 기록은 법정에서 그 환자가 기준 미달의 간호를 받았다는 증거로 사용될 수 있다. 간호사가 환자에 대해 완전한 정보를 기록하 기 위해서는 환자의 상태변화(행동,신체기능 등)와 육체적인 증상이나 징후, 제 공된 간호, 의사나 타 의료요원의 방문 등의 기본적인 정보가 필수적으로 포함 되어야 한다.

4. 간결성 - 의사소통의 시간을 절약하기 위해서 간결해야 한다. 누구에 관해 기록하고 있 다는 것이 분명하다면 환자이름이나 환자라는 단어는 생략하도록 한다. 환자가 한 말이나 문장은 각각 마침표와 함께 끝내도록 한다.

5. 적시성 - 각 기록은 간호행위가 일어난 직후에 해야 하며 결코 사전에 이루어져서는 안 된다. 시간이 지나면 자세한 내용은 잊어버릴 수 있다(기억과 생각 속에만 있 고 기록으로 남기지 않은 것도 직무 유기로 본다.)

참고 자료

없음