환자안전

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목차

1) 간호기록의 원칙
2) 일반적인 간호기록 작성법
3) 환자기록의 내용 및 빈도
4) 일반적인 작성 지침

본문내용

(1) 정확성
기록의 표시가 올바르고 정확해야 한다는 것은 기본이다. 정확한 표기를 위해서는 사실 또는 관찰한 것만을 적어야지 의견이나 관찰내용을 해석해서 기록하면 안 된다. 의견이나 해석은 정확할 수도 있고 틀릴 수도 있기 때문이다. 예를 들어 환자가 비협조적이다(의견)라고 적는 것보다는 환자가 투약을 거부했다(사실)라고 적는 것이 더 정확하다. 또한 환자가 우울하다(해석)라는 것보다 울고 있다(관찰)라는 표현이 적절하다. 올바른 철자법도 정확한 기록을 위해서는 필수적이며 단어의 철자가 불분명한 경우에는 사전을 찾아 정확히 기재하도록 한다.

(2) 적합성
환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록해야 한다. 환자가 간호사에게 준 다른 개인적인 정보는 기록하기에 부적합하다. 만약 부적절한 정보를 기록한다면 그것은 환자의 사생활 침범이거나 명예회손이 되는 것이기 때문이다.

참고 자료

없음