간호관리학 A+ 기록 및 보고 레포트

소개글

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목차

1. 간호기록의 정의
2. 간호기록의 목적
3. 간호기록의 형식
4. 간호기록의 원칙
5. 간호기록의 작성법
6. 간호기록의 내용
7. 간호행위별 간호기록
8. 간호 보고

본문내용

1. 간호기록의 정의
입원 시의 환자 사정으로부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및
퇴원 시의 평가 등에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증
할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.

2. 간호기록의 목적
▶ 의사소통
- 간호기록은 의료인들 간에 이루어지는 의사소통의 수단이다.
- 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이기 위함이다.

▶ 법적 문서화
- 간호기록은 법적인 문서로, 법정에서 증거로 채택될 수 있다.

▶ 간호 계획
- 간호를 계획할 때에 환자의 기록으로부터 필요한 정보를 얻기 위함이다.

▶ 연구
- 간호기록에 포함된 정보는 연구를 위한 자료의 근거로 사용될 수 있다.
- 과거에 작성된 기록이 현재의 문제점을 해결하는 데 도움을 줄 수 있다.

▶ 통계
- 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있다.

▶ 감사
- 간호기록은 제공된 치료나 간호의 질을 점검하고 평가하는 데 이용된다.
- 간호사의 판단, 지식, 기술 등 간호수행의 내용이 설정된 기준에 의해 감시되고 평가된다.

▶ 진료비 산정
- 양질의 의료서비스가 제공되었음을 증거할 정보로 활용된다.

3. 간호기록의 형식
▶ 서술기록
- 시간의 경과에 따라 정보를 서술하는 방법으로, 가장 흔히 사용된다.
- 단점 : 필요한 정보를 찾기 위해선 기록된 모든 정보를 검토해야한다.

▶ SOAP기록
S (주관적 자료) : 환자가 경험하고 생각하는 것을 말로 나타낸 것
O (객관적 자료) : 활력징후, 관찰 내용, 검사결과 등 환자의 반응
A (사정) : 간호사의 지식과 논리적 사고가 요구되는 단계이며, 수집한 자료를 해석하고 결론을 내린다.
P (계획) : 위의 정보에 기초한 간호 수행에 대한 계획

▶ 포커스기록
- 환자 중심의 기록이다.

참고 자료

없음