[간호과정과 비판적 사고] 기록과보고 파트 정리

소개글

"[간호과정과 비판적 사고] 기록과보고 파트 정리"에 대한 내용입니다.

목차

1. 기록
1) 기록의 목적
2) 기록작성의 원칙과 지침
3) 의료정보체계
4) 간호기록의 종류
5) 간호기록 방법

2. 보고
1) 근무교대 보고
2) 구두/전화 보고
3) 구두/전화 처방 기록지
4) 아동과 퇴원보고
5) 사건보고
6) 협의

3. 느낀 점

본문내용

1. 기록
간호사는 대상자 옆에서 많은 시간을 보내고 대상자를 잘 알고 있기 때문에 대상자의 건강상태, 건강관리팀의 치료, 이에 대한 대상자 반응 등을 정확하게 기록할 수 있다. 최근의 간호기록은 종이와 펜을 직접 사용한 기록과 처방전달체계(order communication system, OCS)와 최근 확대되는 컴퓨터 기록 혹은 전자의무기록(electronic medical record, EMR)이 있다. 전자의무기록은 종이에 쓰지 않고, 처방전 없이, 필름으로 보지 않는 기록으로 간호사는 어떤 형태의 기록이든 익숙하게 기록할 수 있어야 한다.

1) 기록의 목적
기록은 어떤 사실을 문자를 이용하여 의미를 전달하는 것이다. 대상자의 건강력, 최근의 건강상태, 치료 및 경과 등에 대한 기록은 건강기록, 의무기록, 간호기록 혹은 차트로 불리며 다양한 양식으로 구성되어 있으며 기록방법도 다양하다. 의무기록은 진료를 받기 시작할 때부터 퇴원 후 5년간 보관하도록 의료법 제21조에 정하고 있다.
- 대상자에 대한 의무기록의 목적
① 의사소통: 건강관리 요원 간의 의사소통 수단으로 사용, 정확한 기록을 통해 치료나 처치 및 간호의 중복을 막을 수 있고 대상자가 일관되고 지속적인 치료를 받을 수 있다.
② 의료기관 감사: 비용대비 양질의 의료서비스가 제공되었는지 의료 및 간호의 질 평가자료가 된다.
③ 자료의 출처: 간호를 계획할 때 자료로 활용, 계획에 대한 대상자의 반응을 안다.
④ 평가: 대상자가 받은 간호의 질과 그 간호를 제공한 간호사의 능력을 동시 혹은 소급 평가할 수 있다.
⑤ 법적 문서: 법적 소송에 증거로 채택될 수 있다.
⑥ 의사결정: 간호전략을 세우는 데 필요한 자료를 제공하며 서비스에 소요된 재정정보를 알려주어 의사결정을 돕는다.
⑦ 연구: 의무기록은 연구를 위한 자료의 출처가 되며 통계자료로도 활용된다.

참고 자료

없음