실습 SOAP Note

소개글

병원 실습 때 SOAP Note
Subjective
•Dx: 뇌출혈(Rt. hemiplegia)
•On set: 2004년 6월 중순
•P.I: •오후 10시에 운전 중 눈앞이 깜깜해지고 교통사고 발생.
(->교통사고로 뇌출혈 발생 or 뇌출혈로 인해 교통사고 발생인지 정확한 이유모름)
•현재, 정상적 gait pattern 아니지만(circumduction gait) 독립적 보행 가능.
(->calf M. achilles tendon 굵고 짧음-> dorsi fl X)
•상지 기능 
•pain을 민감하게 느낌.
•C/C: 감각 이상으로 감각이 무디고, shoulder flextion, elevation 시 LOM/pain
•환자 성격, 태도: 치료 참여태도 좋고, 긍정적인 사고를 지녔으나 가끔 진지하지 못함.
•환자의 목표: shoulder mov 시 pain 감소, 정상적 보행.
Objective
Assessment
Plan

목차

Physical Examination
Functional ability
Assessment

본문내용

Dx: Bell`s palsy, otalgia
C/C: palsy로 인한 심리적 부담
PHx: DM ( - ) HTN ( - ) Pulmonary Tb ( - )
PI: 금요일(08.7.11) 저녁 식사 후부터 Rt. face에 마비.
대상포진으로 인한 마비, 입이 한쪽으로는 안 올라가요.
어지러워서 집에선 거의 누워만 계심.


Physical Examination
① Mental state: alert / drowsy / stupor / semi-coma / coma
② Orientation: time ( + ) place ( + ) person ( + )
③ Memory: immediate ( + ) recent ( + ) remote ( + )
④ Calculation: ( + )
⑤ Judgement: ( + )
⑥ MMT:
⑦ Pain: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

참고 자료

없음