(A+받음)분만실 케이스 스터디

소개

수도권 자대유 간호학과 A+ 레포트입니다.

분만실 케이스이며,
임신주수 37주 +1
NSVD위해 DR 입원한 33세 환자입니다.

케이스 대상자에게 특별한 질병이나 특이사항 없으므로
위 케이스로 입원한 다양한 연령대에 산모에게 적용 가능합니다.

산전진찰 기록, 산전관리 임상검사 기록이 있으며,
임상적 검사(CBC, Diff, 혈액응고검사, 뇨검사)에 대한 기록내용이 있으며,
태아전자감시장치 및 태아상태검사에 대한 지속적인 기록내용이 포함되어 있습니다.
출생 후 태아 사정APGAR에 대한 기록또한 있습니다.

분만단계별 관찰내용 및 간호수행기록이 상세하게 작성되어 있으며,
분만 제 1기 2개,
분만 제 4기 1개
하여, 총 간호과정 3개 포함되어 있으며,
특히, 계획과 수행에 대한 이론적 근거, EMR 바탕으로 기록된 실제 수행내용이 풍부히 기록되어 있어, 양적으로나 질적인 면에 대한 내용보장이 가능합니다.

대상자와의 면담내용을 바탕으로 한 치료적 의사소통 기록지와, 분만실 용어정리
또한, 대상자에게 투여된 약물 3종에 대한 상세한 설명이 제시되어 있어, 관련 과제 수행 시 많은 도움이 될 것이라 예상됩니다.

목차

1. 산부건강사정
Ⅰ. 일반사항
Ⅱ. 동거가족
Ⅲ. 과거 건강력
Ⅳ. 과거 산과력
Ⅴ. 현재 산과력

2. 분만과정 관찰 및 간호수행 기록
Ⅰ. 산부입원
Ⅱ. 분만 제1기
Ⅲ. 분만 제 2기 - 총 소요시간 : 25분
Ⅲ. 분만 제3기 - 총 소요시간 : 5분
Ⅳ. 분만 제4기 - 총 소요시간 : 2시간

3. 의사소통 기록지

4. 분만실 용어정리

5. 산부에게 사용한 약물

본문내용

1. 분만실에 입원하는 산부를 관찰하고 입원시 산부상태를 사정하여 기술한다.

1) 일반적 상태
: 11월 26일 조기 진통있다 하여 걸어서 오전 1:30분 쯤 분만 위해 DR로 왔다. 입원 당시의 상태는 간호기록지를 참조하여 기록하였다.
병동 입원 당시 산모의 혈압은 110/70, 맥박 80회 체온 36.6℃, 호흡 20회였다. 163cm, 54kg이었다.

2) 자궁 수축(시작 시간, 간격, 강도, 저부 높이)
: 처음 진통(자궁 수축 시작)은 10월25일 오후 9시쯤에 irregular하게 있었다. 이후 다음날 26일 오전 DR로 왔을 당시 자궁 수축은 산모가 규칙적이라고 느낄 정도로 진행되고 있었고, 의사 선생님의 말로는 오늘 오후 정도에 출산 가능할 거라고 하였다. 자궁저부는 검상돌기에서 약간 내려와 있었으며 누르면 단단하여 잘 들어가지 않았다.

3) 복부진찰(태아의 태위, 태향, 선진부 진입여부)
: 태위는 Cephalic(두위)이었고 태향은 ROA(Right Occiput Anterior)이고 DR 입원 당시 현저하게 나타난 선진부의 골반 내 진입은 없었다.

4) 태아심음(위치, 횟수)
: 배꼽과 좌측 iliac spine과의 중간지점에 도플러를 놓았고, 횟수는 142회였다.

5) 내진 결과
: DR 입원 당시 내진은 시행하지 않았다.

6) 이슬
: 산모는 DR에 방문하기 2시간 전 이슬을 보았다고 이야기하였다.

7) 마지막 음식물 섭취 시기
: DR　입원 당시에는 입원 전날 9:30Pm에 삼겹살을 먹은 것을 제외하고는 분만까지 NPO하였다.

8) 입원 시 fetal membrane 상태
: 파막되지 않은 상태였다.

참고자료

· 없음