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소개글
『울혈성심부전(CHF, Congestive heart failure)』 간호과정으로 총 간호진단 3개, 간호과정 3개를 작성하였습니다.#1. 가스교환장애(Impaired Gas Exchange)
#2. 심박출량감소(Decreased Cardiac Output)
#3. 피부손상위험성(Risk for Impaired Skin Integrity)
폐부종을 동반한 울혈성심부전 대상자의 간호과정으로
폐부종으로 인한 호흡곤란이 있어 <가스교환장애>, 심장초음파 상의 좌심실 박출량(LVEF)이 감소되어 있고 이로인한 울혈성 심부전의 여러 가지 증상이 나타나므로 <심박출량감소>, 체액 축적으로 인한 부종 증상과 ABR로 인해 욕창 발생 위험성이 높으므로 <피부손상위험성>의 간호진단을 내렸습니다.
질병에 대한 충분한 이해 후 질병의 특성을 고려하여 비판적 사고를 통해 작성한 통합적이며 논리적인 내용입니다.
직접 문헌 조사하여 핵심을 담아 간호계획, 간호수행과 제대로 된 이론적 근거까지 하나하나 꼼꼼하고 자세히 정리했어요. 간호목표, 간호평가까지 모두 완성도 높은 간호과정입니다.
좋은 자료로 학업에 시간을 절약하시고 효율성을 올리실 수 있길 진심으로 바라겠습니다.
A+받으세요! :) 감사합니다.
목차
1. 간호사정1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
2. 간호진단
3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표
4. 간호계획
5. 간호수행
6. 이론적 근거
7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표
본문내용
1. 간호사정< 주관적 자료 >
(1) “숨 쉬는 게 힘들어요. ”
(2) “집에서 자다가, 숨이 차서 벌떡 일어났어요. ”
(3) “아이고, 가래가 계속 나오네. ”
< 객관적 자료 >
(1) Dx: CHF(congestive heart failure)/ pulmonary edema
(2) HTN으로 local에서 PO 복용하시던 분으로 최근 심한 호흡곤란, 전신 부종 증상으로 입원함(1/4).
(3) 대상자 지속적인 호흡곤란 호소하며 기좌호흡, 야간 발작성 호흡곤란 보임.
(4) 비정상 호흡음(crackle sound) 청진됨.
(5) 분홍색의 거품이 섞인 객담이 지속적으로 중(moderate amount) 정도의 양으로 배출되며 대상자가 기침해 휴지에 소량씩 뱉어내는 모습 보임.
(6) facial edema, peripheral edema 관찰되며 피부가 차갑고 축축하게 촉진됨.
(7) 얼굴이 창백(pale)하며 식은땀 흘리는 모습임.
(8) Chest PA, Chest CT상 심비대, 폐부종 소견보임.
(9) 산소포화도(SPO2) 측정 시 불안정하며 90%이하(84~90%범위)로 낮은 수치 보임.
(10) ABGA (arterial blood gas analysis, 동맥혈 가스 분석) 검사 결과
: PH 7.37, PO2 57.3㎜Hg, PCO2 44㎜Hg, HCO3- 23㎜ol/L
⇒동맥혈 산소분압(PO2)이 정상(80-100㎜Hg)보다 범위보다 낮음.
(11) Vital sign: BP 117/70㎜Hg- PR 109회/min- RR 28회/min- BT 36.5℃
⇒활력 징후 측정 시 빈맥, 빈호흡 관찰됨.
2. 간호진단
#1. 폐의 울혈로 인한 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환장애(Impaired Gas Exchange)
⇒ NANDA정의: 폐포와 모세혈관막 사이의 산소와 이산화탄소의 가스 교환이 과잉 또는 감소된 상태.
참고 자료
성인간호학(2019)/ 현문사/ 황옥남 외최신기본간호학(2020)/ 수문사/ 송경애 외
간호진단 중재 및 결과 가이드: 수정판(2019)/ 현문사/ Meg Gulanick 저/ 박은영 역
근거중심 질환별 간호과정1(2016)/ 메디캠퍼스/ 이노우에 도모코 외/ 신은주 옮김
사례기반의 학습자 참여 중심 간호과정과 비판적 사고(2019)/ 포널스출판사/ 이동숙 외
간호과정 실무지침(2018)/ 서울대학교출판문화원/ 서울대학교 간호본부
간호과정의 실제(2019)/ 현문사/ 최순희 외
급성심부전 진료지침(2020업데이트버전)/ 대한심부전학회
학술자료:『심부전 환자의 신체적 경험 및 관련요인』(2014)/ 연세대학교 간호대학원/ 이형숙
학술자료:『심부전의 경구 약물치료』(2015)/ 대한의사협회지/ 연세대학교 원주의과대학 심장내과/ 유병수
학술자료:『Understanding acute heart failure: pathophysiology and diagnosis』(2016)/ European Heart Journal Supplements/ Volume 18/ Mattia Arrigo.
학술자료: 『Congestive Heart Failure And Pulmonary Edema』(2020)/ StatPearls Publishing LLC/ Kevin C. King.
약학정보원: http://www.health.kr
