분비물 정체와 관련된 비효율적 기도 청결 간호과정

목차

1. 간호사정
2. 간호진단
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호중재
6. 간호평가

본문내용

주관적 자료
● “어젯밤에도 기침하느라 죽는 줄 알았어.”
● “목에 가래가 자꾸 걸려서 숨쉬기 힘들어.”
● “숨쉬기 답답해”

객관적 자료
● 진단명 : 폐렴
● 2/27 폐 청진시 천명음이 들림.
● 2/27 ABGA 결과
● 2/27 활력징후 BP 90/60 mmHg P 110 회/분 PR 26 회/분 BT 39.5 ℃
● 다량의 끈적한 노란색 가래가 관찰됨.
● chest X-RAY촬영 시 우하엽 폐 흐릿한 음영이 관찰되었음.
● chest CT 상 우하엽 폐 폐렴의 경화가 발견되었음.
● 객담의 양상

간호진단: 분비물 정체와 관련된 비효율적 기도 청결

간호목표
● 장기목표 : 대상자는 2주 이내로 spo2를 95%이상 유지할 수 있다.
● 단기목표 : 대상자는 3일 객담의 양상(양, 탁함, 점도)이 정상으로 된다.
● 단기목표 : 대상자는 교육 후 객담 배출을 돕는 방법을 1가지 이상 말할 수 있다.

간호계획
가래의 양과 색, 끈기, 냄새 와 분비물 배출 능력을 사정한다. 가래가 색이 있다면 절차에 따라 배양검사(Culture)와 민감성 검사를 위해 시료를 보낸다.
기침 후 비정상 폐음이 있는지 폐를 청진한다.
기도 청결 상태를 확인하고 입 안의 건조 상태를 사정한다.
필요 시 처방에 따라 기관지 확장제(bronchodilator) 혹은 진해거담제(antitussives)를 투약하도록 하여 환기 증진을 돕는다.
흉부 물리요법(예: 타진법, 진동법, 체위배액)을 실시하여 분비물 배출을 돕는다.
효율적인 기침으로 가래를 스스로 배출하도록 대상자를 격려한다. 분비물이 배출되지 않으면 필요시 흡인법을 적용한다.
대상자와 돌봄 제공자에게 기침과 호흡 조정을 수행하도록 교육한다.

참고 자료

제 7판 성인간호학 상권, 현문사, 황옥남외 8명, 561-564P
질병관리청 국가건강정보포털
https://health.kdca.go.kr/healthinfo/biz/health/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfo/gnrlzHealthInfoView.do?cntnts_sn=4627
분당서울대학교병원
https://www.snubh.org/dh/main/index.do?DP_CD=IMR&MENU_ID=004008
서울아산병원
https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31631
폐렴 환자의 간호진단과 간호계획
https://m.blog.naver.com/PostView.naver?isHttpsRedirect=true&blogId=dmswn1636&logNo=10097587408