담낭절제술 Case Study(간호사정 + 간호진단 3개)

소개글

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목차

1. 일반적 사항
2. Daily report

본문내용

￭ Daily report 작성 지침
• ‘입원시부터 사례환자 선정시’ 란에는 사례환자의 입원시부터 사례 선정 전날까지의 환자상태를 요약한다(만약 환자 입원한 날 사례로 선정하였다면 이 란은 생략한다).
• 모든 기록은 가능한 의학용어(영어)로 기록한다.
• 1)～16)항목 중 사례 환자에게 해당하지 않는 항목은 ‘비해당’ 이라고 표기한다.
• 본인이 근무한 duty때 사항을 기록한다
• Daily Report는 지침서에 직접 기록하여 반드시 집담회 시간에 지참한다.
2) Mentality 기록 방법
- 중환자실, 신경과, 신경외과 실습일 경우, 그 외 사례환자가 mentality에 문제가 있는 경우
・alert, drowsy, stupor, semicoma, coma 수준 기록
・시간, 사람, 장소에 대한 orientation 기록
・pupil reflex(Rt/Lt)와 GCS 점수 기록
- 그 외 사례일 경우
・alert, drowsy, stupor, semicoma, coma 수준 기록
3) 환자한테 과거 적용(부착, 삽입)되었거나 현재 하고 있는 모두 의료기구 및 장치 기록
- 적용하였거나 적용 중인 의료 기구 및 장치는 삽입, 교환, 제거날짜도 함께 기록
7) 환자의 주관적 호소와 관련되는 증상을 본인이 직접 관찰한 내용, 본인이 직접 관찰은 하지 못했지만 간호기록이나 인계내용 중에 있었던 사항을 기록
8) 주요 간호내용은 관찰한 내용과 직접 수행한 내용을 구분하여 기록
- 관찰한 내용은 간호사 뿐 아니라 의사가 수행한 것을 관찰한 것도 포함(예, dressing)
9) 식사는 NPO, regular, soft, liquid, TPN, tubal feeding등 diet의 종류와 방법을 기록하고 식사상태를 good, fair, poor로 기록
11) 의사 처방지를 참고하여 기록, 변경사항 위주로 기록
12, 13) 약물은 간단히 약물명과 효과에 대한 것만 간단히 기록(예, lasix-이뇨제)

참고 자료

없음