심부전 케이스 보고서 (진단6개) A+

소개글

심부전 케이스 보고서입니다.

목차

1. 간호력
2. 질병에 대한 기술
3. 대상자의 간호 과정
4. 간호과정
5. 간호 진단과 간호 계획
6. 실습일지
7. 성찰일지

본문내용

■ 진단명
(Medical Diagnosis)
congestive heart failure of systolic dysfunction
- 수축 기능장애의 울혈성 심부전
Pulmonary edema
- 폐 부종

■ 과거력
hypertension(2004) PO 복용중, diabetes mellitus(2009) PO 복용중,
colon cancer(2010), congestive heart failure(2011), complete AV block(2011) 방실전도차단, insomnia(2019), dyspnea(2020.01), pulmonary edema(2020.02), abdomen pain(2020.04), general weakness(2020.05)

■ 수술력
Rt. hemicolectomy(2010) 대장반절제술,
pacemaker insert(2011) 박동기 삽입

■ 질병진행과정
(Process of Disease)
상기 대상자는 심부전 증상으로 입퇴원을 반복하는 자로, 7/24부터 요양병원 입원 중 dyspnea & abdomen pain 있어 효병원 입소하였고, 7/28 13:00pm경 dyspnea 더 심해져 O2 2L/min inhalation nasal하며 ER통해 내원하게 되었음. 내원당시 V/S 160/100(mmHg) - 85회/분 - 28회/분 - 36.9℃ - spo2 92%이고, 기좌호흡 동반하고, 의식수준은 alert하였음. both hand pitting edema (+), Lt. leg pitting edema (++), Rt. leg pitting edema (+)임. chest AP상 심 비대 상태이며, 양쪽 폐에 확장된 부종과 양쪽 하부 흉막을 따라 경미한 흉막삼출이 발견 되었고, Abdomen Supine 상 복부 확산성 가벼운 장 폐색증이 관찰되어 foley 16Fr. insert하며 N/S 100ml+morphine 5mg iv 투여하고 lasix 20mg/hr 주입하여 16:00pm V/S 160/100(mmHg) - 86회/분 - 24회/분 – 36.4℃ - spo2 98%이고 70cc 배뇨함. 금일 경과관찰 위해 406호로 입원함.

참고 자료

박정숙 외, 『성인간호학 Ⅰ』, 현문사, 2018.
Barbara E. Gould, Ruthanna M. Dyer 『보건의료인을 위한 병태생리학』계측문화사, 2013
차영남 외, 『NANDA 간호진단과 중재 가이드』, 현문사, 2013.
Meg gulanick, Judith l. Myers, Nursing Care Plans 『간호진단, 중재 및 결과 가이드』(증보판), 박은영 외 5명 공역, 현문사, 2019
약학정보원 http://www.health.kr/