성인실습 daily study

소개글

IICP(Increased Intracranial pressure) 무의식환자 간호
Glasgow Coma Scale(GCS), 요추천자(lumbar puncture, spinal tapping)
뇌졸중의 재활치료, EVD 관리 데일리스터디

목차

Ⅰ. IICP: Increased Intracranial pressure 환자의 간호
Ⅱ. 무의식 환자 간호
Ⅲ. Glasgow Coma Scale(GCS)
Ⅳ. 요추천자 (lumbar puncture, spinal tapping)
Ⅴ. 뇌졸중의 재활치료
Ⅵ. EVD 관리
▣ 참고문헌

본문내용

Ⅰ. IICP: Increased Intracranial pressure 환자의 간호
1. IICP의 조기 발견을 위한 기본적인 신경학적 증상 사정.
- 의식수준 (Glasgow coma scale에 의거해 motor를 중점적으로 관찰)
- pupil size and reaction to light ( IICP시 가장 우선적으로 나타남. cranial nerve 2,3th 눌림)
- corneal reflex (cranial nerve 5,7th 손상시 reflex 상실 : 윤활제를 넣어 닫아줌)
- motor/ sensory function
- seizure, vomiting/nausea 관찰
2. V/S Check ( IICP시 hypertension, tachycardia )
3. 30도 head up position ( 경정맥이 눌리지 않아 정맥배액이 적절히 이루어진다. )
4. IICP 상승요인 제거 -air way유지, 심한 neck flexion피함.
- 기침 금지, gentle suction
- Pain control, valsalva meneuver 피함
- 체온조절(체온상승시 뇌대사가 증가함)
5. Line관리 - Hemo vac, baro vac ( 2/3이상 차지 않게 수시로 비워준다. 2/3이상 찰 경우 non-function)
- EVD ( 20cm fix시 ICP control목적. 막히지 않도록 주의하고 뇌압이 높아 빠른 속도로 떨어질 경우 Dr.에게 notify후 높이상승. CSF mix color에서 갑자기 bloody color로 나올 경우 신경학적 검사 및 v/s후 Dr.에게 notify.)
6. monitoring
- EKG, SaO2, BP, ICP등 ( IICP: ICP 20mmHg이상이 5분이상 지속되는 상태 )
7. headache 사정. ( E/B를 타이트하게 감아서 올 수도 있음 )
8. hyperventilation : 동맥내 탄산가스분압을 30~35mmHg로 유지 (뇌혈류량이 감소되어 뇌의 정상대사를 유지하는데 필요한 산소 유효량이 감소된다. 단, 24~48시간 이후에는 효과없음 )
9. hydration : Dr. order에 따라 I/O +600~800. 때로는 +1000
10. Medication : mannitol, glycerol, steroid, furosemide등
11. OP wound가 눌리지 않도록 자세 유지.

참고 자료

임상간호학(Ⅰ) 성인 간호학 / 김조자외/ 대한간호협회/ 92.10
성인 간호학 상, 하ⅠⅡⅢⅣ . 수문사. 2004. 서문자외