간호관리 인계노트

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목차

1. 간호력
2. Dr’ order
3. 인계 노트

본문내용

과거력
입원경험 O
수술경험 X
Hypertension –11년전
파킨슨 –6년전
불면 –8년전
16년~22년에 허리디스크 시술
22.02.01. 협심증
22.06. 넘어져 좌측 5번째 우측 엄지 골절
AZ 2차 접종 (8/30)
입원 이유
입원 3일 전부터 증상 있어 지내다가 증상 지속되어 외래통해 입원
주 호소
dizziness
입원일
2022.02.29.
퇴원 예정일
예정 없음.
현재 상태
침상 안정중, dizziness로 인해 이동 원할 시 콜벨 누른 후 직원과 같이 이동하도록 교육 하였으나 협조 안되고 있음, 자리에 이동식 폴대, 휠체어 배치함, 불면 호소하면 이야기 하여 불면증 약 복용할 수 있다고 교육함, IV라인 유지 원하지 않아 제거함,
치료과정
파킨슨 치료제, 혈행개선제, 뇌혈관 결손 치료제, 항고혈압제, 류마티스관절염, 수면제 복용중
간호 계획
I/O check Daily, Urine check daily, Check B/W, BST x2, 사이드레일 올린 상태로 휴식 취할 것을 교육 함, 휠체어, 보행기 사용 교육함, 증상 심해지면 흡인 방지 위해 직원이 식사 도와줌,
수술 및 치료 계획
신장 기능 저하로 BUN, Creatine 수치 보고 약물 용량 조절

< 중 략 >

3. 인계 노트

02월 00일 D→ E 인계드리겠습니다.
양OO님 M/64세 HD # 1 POD# 0

[ 간호정보조사지 ]
진단명 : 기립성 저혈압(orthostatic hypotension), Parkinson's disease, hypertension
입원 동기 : 3일 전부터 증상 있어 지내다가 증상 지속되어 외래 통해 입원
과거력 : Hypertension –11년전 파킨슨 –6년전 불면 –8년전 22.02.01. 협심증 22.06. 넘어져 좌측 5번째 우측 엄지 골절
수술력 : 무
가족력 : 없음
그 외 특이사항 : 무

일반식
검사 내려가 자리에 없음

참고 자료

없음