기흉 사례보고서 간호과정 A+ (환자 사례부터 주관적/객관적자료, 간호진단~평가까지)

소개글

"기흉 사례보고서 간호과정 A+ (환자 사례부터 주관적/객관적자료, 간호진단~평가까지)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 간호 정보조사지
1) 일반정보
2) 건강과 관련된 정보
3) 진단검사(case와 관련된 의미 있는 검사결과 위주로 기록)
4) 임상검사
5) 약물

2. 간호과정

본문내용

1. 간호 정보조사지
1) 일반정보
BIRTH DATE : 1999년 4월 1일
SEX : 남
AGE : 24세
입원일 : 2022년 5월 9일 11시
진단명 : 기흉
가계도
체중 : 60kg
교육정도 : 부 모
직업 : 부 모
입원과 관련된 정보
입원경로 : □ 외래 ■ 응급실 □ 기타
입원방법 : ■ 도보 □ 휠체어 □ 눕는차 □ 안겨서 옴
입원시 활력징후 : 혈압 100/70mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 26회/분
체온 37.9℃, 체중 60kg, 신장 180cm

2) 건강과 관련된 정보
(1) 병력
입원동기 : 내원 1일 전 갑자기 좌측 흉부 통증이 있어서 집 근처 의원에서 흉부 X-선 검사 결과, 좌측에 폐기흉이 확인되어 더 나은 치료를 위해 입원함
주 증 상 : 간헐적으로 흡기시 좌측 흉부에 날카롭게 쑤시는 듯한 통증
발 병 일 : 2022년 5월 8일
과거병력 Past history(PHX): 없음
가족력 Family history(FHX): (가계도, 병력 등) ■ 무 □ 결핵 □ 당뇨 □ 고혈압 □ 종양 □ 기타
현재 복용하는 약 : 없음
알레르기 : ■ 무 □ 유 : 약물, 음식, 기타

<중 략>

2. 간호과정

간호 과정
간호사정(Assessment)

내용
S (주관적 자료)
• “가슴이 아파서 호흡하기가 너무 힘들어요”
• 간헐적으로 흡기 시 좌측 흉부에 날카롭게 쑤시는 듯한 통증
• 흡연 1갑/2일

O (객관적 자료)
• 의식 명료, 얕고 빠른 호흡
• 좌측 흉부 통증 NRS 5점
• 좌측 흉부의 움직임이 적고 청진시 과공명음
• V/S : 혈압 100/70mmHg, 맥박 102회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.5도

참고 자료

성인간호학 I. II 퍼시픽북스
기본간호학 I, II 현문사
간호과정과 비판적 사고 현문사
건강사정 현문사