근본원인분석 사례

소개글

"근본원인분석 사례"에 대한 내용입니다.
요양병원 인증제 2주기 QPS 자료 중 근본원인분석 사례 자료입니다.
적신호 사건도 포함되어 있습니다.

목차

1. 적신호 사건의 정의
2. 사건 개요
3. 팀 구성
4. 문제정의 및 검토
5. 무엇이 일어났는지?
6. 절차적 기여요인 확인
7. 다른 기여요인 확인
8. fishbone diagram
9. 근접원인 - 관련된 시스템 확인
10. 관련시스템 확인(근본원인)
11. Action plan

본문내용

적신호 사건의 정의
1. 예기치 못한 사망이나 심각한 신체적/정신적 손상의 발생 또는 그러한 일의 발생 가능성
-> 심각한 손상 : 사지 혹은 기능의 상실을 포함.
-> 그러한 일의 발생 가능성
: 재발할 경우 심각하게 나쁜결과가 나타날 가능성이 상당히 큰 프로세스 상의 모든 변동

2. 환자의 질환 또는 기저질환의 자연적인 경과와 무관한 예기치 않은 사망, 주요기능의 영구적인 손실

▶근본원인분석 준비
1단계 팀구성하기
2단계 문제 정의하기
3단계 문제연구하기

▶근접 원인 규명
4단계 무엇이 일어났는가 확인하기
5단계 절차적 기여요인 규명하기
6단계 다른 기여요인 확인
7단계 측정-근접원인과 기반원인에 대한 데이터 수집및 사정
8단계 임시 변화와 설계 및 도입
=> 무슨 일이 발생했는가?

▶근본 원인 규명
9단계 관련 시스템 확인-근본원인
10단계 근본원인의 목록추리기
11단계 근본원인 확인 및 상호 관계 강조
=> 왜 이런 일이 일어났는가?

참고 자료

없음