폐렴 사례보고서 폐렴 CASE STUDY (A+ 받은 자료)

소개글

간호과정, 간호진단 3개 있습니다.
환자사정 (약물, 검사결과 포함), 간호과정 모두 내용 잘 정리 되었습니다.

목차

1. 일반적 배경 (General information)

2. 건강력 (Health history)
1) 주호소 (Chief complaints)
2) 현병력 (Present illness)
3) 과거력 (Past history)
4) 가족력 (Family history)

3. 간호력(Nursing history)
1) 건강지각-건강관리 양상(Health perception-health management pattern)
2) 영양-대사 양상(Nutritional-metabolic pattern)
3) 배설 양상(Elimination pattern)
4) 활동-운동 양상(Activity-exercise pattern)
5) 수면-휴식 양상(Sleep-rest pattern)
6) 인지-지각 양상(Cognitive-perceptual pattern)
7) 자아인식-자아개념 양상(Self perception-self concept pattern)
8) 역할-관계 양상(Role-relationship pattern)
9) 성-생식기능 양상(Sexuality-reproductive pattern)
10) 대응-스트레스 내성 양상(Coping-stress tolerance pattern)
11) 가치-신념 양상(Value-belief pattern)

4. 신체검진 (Physical examination)

5. 진단 검사
1) 일반혈액 검사 (일반 화학)
2) 일반 화학검사
3) 요분석 검사 (urinalysis 10종)
4) Chest AP, Chest PA 날짜 – 5/11, 5/14, 5/16, 5/19, 5/21,5/23
5) 심전도 검사

6. 약물

7. 간호과정

본문내용

1. 일반적 배경 (General information)
성명 임** 연령 91 성별 M 병실 66 직업 현재 무직
경제상태 (중) 결혼상태 기혼 교육정도 고졸 종교
입원일 2021.05.11 간호사정일 2021.05.11 정보제공자 아들
의학진단명 peneumonia (폐렴) 수술명 수술일

2. 건강력 (Health history)
1) 주호소 (Chief complaints)
dyspnea

2) 현병력 (Present illness)
① 입원 전부터 입원시까지의 병력:
상기환자 이전 홍역, 결핵 앓은 병력 없으며 평소 ECOG gr2로 지내는 분으로, ex current smoker로 (아
주 젊었을 때 피웠음). 이전 공무원이였음. 보호자 진술에 의하면 상기환자 4월 중순, 5/4일 코로나
vaccination 주사 맞았으며, 1차 접종 이후에도 발열 났다고 하며, 5/4일 2차 접종 이후 febrile
sensation, myalgia 소견으로 동네 병원 내원하여, 해열제 및 진통제 주사 맞았다고 하며 이후 자택에
서 경과 관찰하였음. known HTN, dementia로 진단 받은 환자로,내원 3일 전부터 시작된 chest
discomfort 및 dyspnea로 LMC 내원하여 시행한 CXR, CT 상 Lt.Pneumonia 의심되어 상급병원 진료 권유
받고 내원. 내원 약 1년 전부터 cough 증상 호소 하였다고 함.

참고 자료

약학 정보원 – https://www.health.kr/
윤은자 외 공저(2019). 성인간호학Ⅰ. 수문사
NANDA 간호진단과 중재 가이드 제3판 – 현문사