심부전(좌심부전, 우심부전) 간호진단 (간호진단 5개)

소개글

심부전 간호진단에 대해 세세히 게재하였습니다. :)

목차

1. 폐정맥압과 폐울혈 증가와 관련된 비효율적 호흡양상
2. 수축력, 전부하, 후부하의 변화와 관련된 심박출량 감소
3. 조직과 기관에 도달하는 산소량 감소와 관련된 활동지속성장애
4. 정맥울혈과 관련된 체액과다
5. 호흡곤란으로 인한 죽음 무력감과 관련된 무력감

본문내용

간호사정
* 주관적 자료
“숨 쉬기가 힘들어요.”
“숨찰 때는 죽는 거 아닌가 걱정돼요.”

* 객관적 자료
주호소: Dyspnea
지속적으로 호흡곤란 호소
주진단: Heart failure
2015년 심부전과 폐부종으로 입원
2019년 심부전과 만성신부전으로 호흡곤란 호소하여 입원
입원 당시 맥박 113회/분, SpO2 92%
5/10 chest CT 상 심비대와 양측 늑막 삼출 보임
5/16~17 cheat AP 상 심비대와 함께 폐울혈 보임
5/13 X-ray 상 폐부종
5/12 청진 시 천명음 들림
신체사정 시 양쪽 폐에서 천명음이 들림
ABGA

간호목표(Goals-objectives, expected outcomes)
* 단기 목표
1. 1시간 이내로 SpO2가 정상 범위로 돌아온다.

* 장기 목표
1. 퇴원 시 호흡곤란이 감소되거나 없어졌다고 표현한다.

간호중재(Nursing Intervention)
1. 2시간마다 활력징후를 사정한다. 호흡의 리듬, 깊이, 보조근 사용 등도 함께 사정한다.
2. 피부색과 온도를 사정한다.
3. 호흡음을 청진한다.
4. 맥박산소포화도를 모니터링 한다.
5. 동맥혈가스분석 결과를 모니터링 한다.
6. 흉부 CT, X-ray 등 영상결과의 검사를 확인한다.
7. 적절한 호흡양상을 위해 반좌위를 취해준다. 체위 변화에 따라 산소화의 상태가 변하는지 사정한다. (호흡수, 동맥혈가스분석, 맥박산소측정기 등)
8. 대상자를 교육한다.
- 심호흡을 유지하도록 교육한다.
- 효율적인 기침으로 가래를 스스로 배출하도록 교육한다.
- 호흡곤란이 악화되거나 흉통 등이 발생하면 의료진을 호출하도록 교육한다.
9. 처방에 따라 산소를 공급한다. 산소포화도 90% 이상을 유지한다.

합리적 근거(Rational)
1. 대상자의 상태변화를 파악하기 위함이며, 호흡수와 리듬 변화는 호흡장애의 조기 경고 증상이다.

참고 자료

없음