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간호관리 CQI 보고서

*예*
최초 등록일
2016.12.01
최종 저작일
2016.03
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목차

1. 문제점 파악

2. 주제선정

3. 목표설정
① 달성날짜
② 목표대상
③ 목표

4. 개선방안

참고문헌

본문내용

1) 문제점 파악
① 경구약을 먹어야 하는 환자에게 약을 준 이후로는 약을 제대로 복용하였는지 확인하지 않았다.
② 시간에 맞춰 약물투여를 하지 못하고 건너 뛰거나 한참이 지난 후에 투여하는 것을 보았다.
③ 현재 교육받는 신규 간호사가 3명으로 투약 수행 미숙으로 투약사고 발생의 가능성이 높다.
④ 투약오류가 잘 보고되지 않았다.

2) 주제선정
투약오류 감소 및 예방
주제 선정 이유 : (실습병원)에서 간호사들의 과업무로 인해 투약이 제시간에 이루어지지 않는 것을 보았다. 예를 들면 식전에 먹어야 하는 약을 제시간에 주지 못해 식간이나 식후에 먹거나 경구약을 건너뛰게 되는 경우가 있었다. 그로 인해 환자나 보호자, 간병인들과 의사소통의 문제까지 발생하는 것도 보았다. 이것을 보고 일종의 투약오류라고 생각되어 주제로 선정하였다.

투약오류는 병원에서 발생하는 주요 위해사건의 하나로 평균적으로 투약오류로 인해 환자가 상해나 사망에 이르는 경우는 전체 입원 환자의 6.7%에 이른다고 보고된다. 그러나 실제 보고되는 투약오류는 전체 투약오류의 5% 정도에 불과하다.

참고 자료

이순영, 김은경(2012) -간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험. Journal of the Korean Data Analysis Society .Vol.14 No.6 [2012]. 3135-3147(13쪽)
송명희, 천자혜, 고홍, 김기준 . 투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행 한국과학기술정보연구원(KISTI), <한국의료QA학회지 (한국의료질향상학회)> 18권1호 (2012), pp.79-87
이영희, 최수정. 기본간호학회지 제21권 제4호, 2014년 11월 J Korean Acad Fundam Nurs Vol.21 No.4, 403-412, November, 2014
글로벌 건강과 간호 제3권 제2호 일 대학병원의 간호사와 의사의 투약오류와 투약오류 보고에 대한 인식, 2013년 7월 Global Health Nurs Vol. 3 No. 2, 54-63, July 2013
간호사가 인지한 투약오류관리풍토와 오류보고의도의 관계에서 변혁적 리더십의 역할 성인간호학회지 제25권 제6호, 2013년 12월. 633-643,
최유정 이조미 이후경 김정미 손기호. 재원 환자를 대상으로 한 경구용 약물의 표준 투약 시각 제안 및 실투약시각 비교. Vol.22 No.4, [2005])[KCI등재후보]
최진영 ,곽경옥. 경구투약 업무개선을 통한 환자 만족도 증진 방안. Vol.2009 No.2 [2009]. 398-400(3쪽)

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