재활간호학 지적장애 간호과정, 사례보고서

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본문내용

생리적 측면

I. 산소/순환
체온: 36.7℃ 맥박: 88회 호흡:22회 혈압: 혈압계를 무서워하고 거부해서 측정하지 못함.
호흡양상
특징(길이, 대칭성, 호흡이 힘든 정도) : 입을 벌리고 불규칙한 양상으로 호흡한다.
호흡음: 사정하지 못함.

순환
피부색/온도: 피부는 까만 편이며 점이 많다. 팔다리에 흉터가 많고 며칠 전에 생긴 상처도 있다. 피부는 따뜻하고 부드럽다.
하지 장딴지 둘레 측정: 줄자로 측정하려 하면 피하고 무서워해서 측정하지 못했다.
Horman 징후/압통: 사정하지 못함.
말초맥박: 88회로 좌, 우 요골맥박은 대칭적이고 일정한 리듬이 있었다.
다른 특이사항 없음.

<중 략>

사지 발달 지연과 관련된 낙상위험성

-합리적 근거
‘낙상위험성’이란 낙상 가능성이 높은 것으로 위험요인은 낙상경력, 65세 이상의 연령, 혼자 삶, 하지의 보철, 질병, 알코올 사용, 낯선 환경, 어두침침한 불빛의 방, 밤에 진정제 사용 등이 있다. 대상자는 15세로 발달장애, 지적장애의 진단을 받았다. 팔과 다리는 굴곡 되어 있어 불안정한 보행을 한다. 보행 시 도움을 받으며 불안정한 보행이 관찰되었으며 최근 넘어져서 타박상에 입었다. 보행 시 손을 잡아주거나 난간을 잡아야 하고 가구에 걸려 넘어지는 것을 관찰하였다. 기억력, 인지력이 떨어지고 교육이 되지 않아 낙상위험성의 간호문제를 도출하였다. ( 간호과정과 비판적 사고 ,원종순, 김남초, 박수현, 송민선 외2014, 현문사)

-객관적 자료
▶지적장애 1급, 발달장애의 진단을 받았다.
▶낙상위험 사정도구로 사정한 결과 낙상의 경험이 있고(25점), 이차적인 진단이 있으며(15점), 걸음걸이 허약(10점)에 속하며 지남력이 없어(15점) 65점으로 낙상 위험성이 높다.
▶대상자는 보행 시 손을 잡아주거나 난간을 잡아야 하는 도움이 필요하다.
▶대상자는 손가락은 굴곡 되어 있고 다리는 휘어져 있으며 근력이 없고 마른편이다. 균형을 잡지 못하고 뒤뚱뒤뚱 걸으며 불안정한 모습을 관찰하였다.
▶걷거나 뛸 때 바닥을 보지 않고 정면만 보며 가구, 장애물에 걸려 넘어지는 것을 관찰하였다.

참고 자료

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