투약오류 사례

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"투약오류 사례"에 대한 내용입니다.

목차

1. 투약오류의 정의
2. 투약 오류 발생할 수 있는 상황.
3. 투약오류 사례 : 주사제 투약 오류로 인한 화상 발생
4. 투약오류 발생 원인
5. 사례에서 투약오류를 예방할 수 있는 방안
6. 투약시 절차 및 주의사항
7. 결론 및 느낀점

본문내용

1. 투약오류의 정의
투약 오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.

2. 투약 오류 발생할 수 있는 상황.
-환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우
-의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우
-약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우
-간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우
-간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우
-약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우
-환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우

3. 투약오류 사례 : 주사제 투약 오류로 인한 화상 발생
가. 신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로 혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가 수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은 전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 됨.

나. 신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과 트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝), 상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5) 등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받음.

다. 신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로 정신과 치료를 받은 사실이 있음.

【수산화 칼륨의 물리적 성질】
백색의 고체로 상온에서는 사방 결정계, 고온의 β형은 등축 결정계, 전이 온도 248℃, 녹는점 360.4℃, 끓는점 1320℃. d 2.055. 용융열 1.80kcal/mol, 생성열 102.7kcal /mol. 자화율 χ －0.59×10－6e.m.u. 조해성으로 물에 녹을 때 다량의 열을 발생한다.

참고 자료

양선희 외 9인. 기본간호학II. 수문사(2019). P.264~P.353
한국 소비자원. 주사제 투약오류로 화상을 입은 사례
https://www.kca.go.kr/brd/m_21/view.do?seq=992&srchFr=&srchTo=&srchWord=&srchTp=&itm_seq_1=0&itm_seq_2=0&multi_itm_seq=2&company_cd=&company_nm=&page=1
[네이버 지식백과] 수산화칼륨 [水酸化-, potassium hydroxide, Kaliumhydroxyd] (화학대사전, 2001. 5. 20., 세화 편집부)
[네이버 지식백과] 수산화칼륨 [水酸化-, potassium hydroxide, Kaliumhydroxyd] (화학대사전, 2001. 5. 20., 세화 편집부)
한국간호교육평가원. 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜. 2017