투약오류사례보고서

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본문내용

간호사가 「헤파생(生)」이라고 검정색 매직으로 기록된 헤파린 생리식염수 (헤파린 나트륨을 생리식염 주사액에 용해한 것)가 들어있는 주사기를 보냉고에서 꺼냈다.
이어 다른 환자에게 사용하는 소독액 Hibitane® · gluconate (히비구루) (chlorhexidine gluconate)를 같은 외관의 다른 주사기에 흡입. 「헤파생(生)」이라고 기재 된 주사기에 실수로「히비구루」라는 라벨을 붙여 히비구루가 들어간 아무런 기재도 없는 주사기를 수액 중인 환자의 상두대에 두었다. 수액 종료 연락을 받은 다른 간호사가 그 주사기를 헤파린 생리식염수라고 착각하고 정맥주사 해버렸다.
결국 환자는 심폐정지에 이르러 사망했다.

참고 자료

간호∙약제 업무 시 근접오류, 사고 사례
표Ⅲ­9 투약단계 오류 사례 (일본 의사회, 2007).
나현오, [의약품 사용과오 저감화 방안 마련], 식품의약품안전처, 2016, 353
희석되지 않은 염화칼륨(KCl)의 정맥 내 단독 주입으로 환자에게 치명적 위험 초래,
산업안전보고학습시스템