복막염 ER 사례연구보고서(간호과정3개)

소개글

간호진단 3개 간호과정 3개(급성통증, 고체온, 낙상위험성)으로 되어있고요.
간호내러티브도 작성되어있어 더 이해하기 쉬우실 거에요!! +복막염 문헌고찰까지있어요!
응급실에서 실습했고요. 복막염 대상자를 가지고 사례연구보고서 작성해보았습니다.
컨퍼할 때 교수님한테 칭찬받았으며 피드백 받지 않아서 그대로 업로드 합니다.
이론적 근거 다 적혀있고요. 중간중간 시행 이유에 대한 제 생각 및 목적을 적어놓았습니다.
응급실이라서 목표기간이 짧은데 병동실습하셨던 분들은 기간만 늘리면 똑같아서 참고하는데 도움이 많이 될 것같아요~^^

목차

1. Nursing narrative (N.N)
1) 대상자 선정 이유
2) Story
3) Reflection
4) Clinical strengths
5) Clinical weakness
6) Learning objectives

2. 환자성명, 성별, 나이

3. 응급실 도착 당시의 주호소(C.C)

4. 현병력
1) 병원에 오게 된 동기(사고원인, 경위)
2) 사고 및 발생당시의 상태 및 현장에서 119대원에게 받은 응급처치
3) 응급실 도착 전까지 상태
4) 응급실 도착 당시의 증상(14:31)

5. V/S

6. 실시한 응급검사
1) X-ray
2) CT
3) EKG
4) LAB
5) AST

7. 실시한 응급치료(시술 및 약물투여) 및 간호

8. 치료경과 및 계획

9. 문헌고찰 : 복막염(peritonitis)

10. 간호과정 (SOAPIE)

11. 참고문헌

본문내용

▶응급실
1. Nursing narrative (N.N)
1) 대상자 선정 이유
OO병원은 생각했던 것보다 응급인 환자가 많지 않다. 그래서 사례연구 대상자를 선택하기 힘들었는데 이번 대상자는 KTAS 3등급으로 내가 근무하는 시간에 내원부터 전원까지 하였기 때문에 유심히 관찰할 수 있었다. Dr가 시행한 physical exam부터 x-ray, EKG, Lab검사, 소변검사까지 다했는데도 진단이 나오지 않고 염증수치가 높아 결국 CT검사까지 진행하였다. 순차적으로 진단 내려지기 위한 과정이 신기하였고 그 과정 속에서 내가 평소 책으로만 보던 중재(EKG검사, 피내주사 등)들을 직접 볼 수 있어서 뜻 깊은 경험이었던 것 같다. 이에 나는 본 환자를 사례연구 대상자로 선정하였다.

2) Story
3월 4일, 전OO(M/79)님께서 배를 부여잡고 보호자(아들)과 함께 ER을 내원하였다. 의사선생님께서 환자에게 Physical exam을 시행하자 우하복부(RLQ)압통과 늑골 척추각 압통(Rt.CVA tenderness+)을 호소하였다. 다음 각종 검사(X-ray, EKG, Lab)를 하였고 혈액검사결과 염증수치 상승되어 있고 fever과 abd pain지속되어 결국 조영제 사용 동의하에 CT검사를 시행하였다. 그 결과 복막염으로 진단되었고 바로 항생제가 처방되었다. AST(After skin test)를 하고 15분 뒤 negative 확인이 되고나서 항생제가 투여되었다. 이 질환은 수술을 해야하기 때문에 다른 병원으로 transfer 하였다.

참고 자료

「낙상예방간호 실무지침서 및 요약본」, 병원간호사회
박은영 외, 「간호진단, 중재 및 결과 가이드」, 현문사, 2017
윤은자 외, 「성인간호학Ⅰ」, 수문사, 2019
원종순 외, 「간호과정과 비판적사고제2판」 현문사, 2018
OO대학교 EMR