척수손상케이스 NANDA 간호진단(신체기동성장애, 비효과적인호흡양상)

소개글

신경계 손상과 관련된 신체 기동성 장애
비정상적 검사결과로 나타난 수술회복과정에서 불안정한 상태와 관련된 비효과적 호흡양상

장/단기 목표 2개
간호계획(진단/치료/교육) 각 목표당 3개씩
이론적근거
간호중재(진단/치료/교육)
간호기록/평가
대상자반응 을 포함하고 있습니다.

목차

1. 척수손상 사례
2. 신체기동성장애 간호진단
3. 비효과적 호흡양상 간호진단

본문내용

1. 사례 (T12손상, 반사부전)

김씨(M/75세) 환자는 평소 부정맥이 있어 항부정맥제 복용하시던 분으로, 내원일 아침 식사 후 감나무에 올라가 감을 따던 중 아래로 떨어진 이후 발생한 back pain 및 하반신 마비증세로 본원 응급실 내원함.
Spinal cord injury 의심되어 MRI 시행함. T12 압박골절로 op 결정됨. 마취 회복단계에서 V/S 불안정하고 ABGA 결과 좋지 않아 op 후 SICU 입실 결정됨.
SICU에서 op후 f/u한 Lab상 Hb 9.0mg/dL 보여 PRC 2U T/F 예정임. 병원 정책적으로 시행하는 active surveillance culture(VRE/MRSA)시행함. ventilator care 받으며 weaning 늦어져 L-tube insertion 후 feeding 시작함. op 5일째 fever나며 culture 진행하고 anti change 하기로 함. AST 시행함. weaning 과정 중에 O2 5L/min tip으로 SPO2 95% 이상 유지됨.
환자 컨디션 회복되어 O2 3L/min nasal prong으로 SPO2 유지되고 VRE 격리병동으로 이실됨(ICU에서 f/u한 rectal swab에서 VRE보균자로 확인됨.)
환자 V/S 안정되어 bladder traning 시작함. Sense 없음을 의사에게 보고하였지만, 의사는 F-catheter 제거하고 소변보도록 지시. 환자 self voiding 못함. N-catheter 시행하여 잔뇨량 확인하자는 의사지시 추가됨. 병동에서 환자 불안정한 모습 간간히 보임. 그러던 중 얼마 지나지 않아 보호자가 뛰쳐나와 환자가 호흡곤란 호소하며 의식이 없어짐을 간호사에게 알림. 간호사는 바로 BLS 시작함. AED mode로 DC기 적용함. 환자 ROSC(restoration of spontaneous circulation)되고 closed observation 위해 ICU로 이동함.

참고 자료

없음