SOAP 차팅 리스트

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본문내용

두통 : 질환
S : "머리가 아파요"
S : “머리가 무겁고 욱씬욱씬 거리는 느낌이 나요”
O : heache NRS4점으로 두통호소하며 얼굴 찡그리고 있음
손으로 머리 감싸고 있는 모습 관찰됨
BP 140/90mmhg checked
침상내에서 BR중임
A : 질환과 관련된 통증
P : 통증을 사정하고 표현하게 함
환경적인 자극원을 감소시켜서, 조용하고 편안한 환경을 조성한다(빛, 소음 등)
경부 두부 등의 긴장된 근육을 가볍게 마사지 하도록 한다
수면을 취하도록 한다
필요시 처방된 PRN) 진통제를 투여함
필요시 notify to 당직의/주치의) IV injection함
V/S F/U하고 heap up position을 취하게 함
E : head up position으로 안정중임
V/S checked
headache NRS3점으로 이전보다 경감되었다고 표현함
환자가 “아까보다는 머리가 덜 아픈것같아요”라고 표현함

복부통증 : 폐색, 팽만, 염전
S : "배가 아파요"
O : 복통으로 인해 괴로워하고 웅크리고 계심
A : 폐색, 팽만, 염전과 관련된 통증
P : abd P/E함
적절한 수분 균형을 유지한다.
E : 진통제 투여후 복통 NRS 2점으로 checked
“이전보다 나은것같아”라고 표현함

참고 자료

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