성인간호학실습 비효율적기도청결 간호과정

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본문내용

* 간호진단
저하된 의식수준으로 인한 폐 분비물 배출의 어려움과 관련된
비효율적 기도 청결
정의: 기도가 청결하게 유지되도록 분비물이나 폐색요인을 제거하지 못하는 상태

* 간호목표
• 단기
- 대상자는 4일 이내에 청진 시 수포음(그렁거리는 소리)이 들리지 않는다.
• 장기
- 대상자는 10일 이내에 기도 내 분비물이 줄어든다.

* 간호계획
1. 1시간 마다 V/S, 호흡양상을 측정하고 기록한다.
2. 2시간마다 체위변경을 통해 가래를 이동시켜 기도를 청결히 유지한다.
3. 대상자에게 반자위를 취해주어 분비물 배출을 용이하게 한다.
4. 흉부 타진법을 시행한다.
5. 3시간 마다 대상자의 피부탄력, 점막, 혀의 건조 상태를 확인한다.
6. 실내의 온도와 습도를 적정수준으로 유지한다.
7. 매일 간헐적으로 흡인을 실시하고 분비물의 양상을 모니터 한다.
8. 의사의 처방에 따라 대상자에게 진해거담제를 네뷸라이저를 통해 적용한다.
9. 의사의 처방에 따라 약물(Tabaxin, Cravit Acetylcysteine)을 투약한다.

* 이론적 근거
- 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다.
(송경애 외. 최신 기본간호학Ⅰ 수문사)
- 빈맥과 고혈압은 호흡의 증가 또는 저산소증과 관련될 수 있다. 열은 축적된 분비물, 무기폐 또는 감염이나 염증과정의 반응으로 생길 수 있다.
(간호진단, 중재 및 결과 가이드 현문사)
- 빈번한 자세변경은 적절한 폐확장 유지, 분비물 이동, 폐확장 부전을 줄이는 데 도움이 된다.
(송경애 외. 최신 기본간호학Ⅱ 수문사)
- 반좌위는 횡경막의 상승과 하강에 용이하여 효율적인 호흡과 분비물배출에 효과적이다
(김금순 외. 성인간호학Ⅰ 수문사)
- 흉부 타진법은 가관지 벽에 붙어 있는 분비물을 떨어뜨려 분비물 제거에 도움이 된다.
(송경애 외. 최신 기본간호학Ⅱ 수문사)

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