신경외과 실습 케이스, 간호과정

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목차

1. 총괄적 소견

2. 질병연구

3. 진단검사

4. 약물

5. 간호과정
1. 간호진단 도출 및 우선순위 도출
2. 우선순위 선정 근거
3. 간호과정

6. 간호경과기록 양식

참고문헌

본문내용

Ⅰ. 총괄적 소견
2016년 10월 9일 응급실을 통해 입원한 68세 남자 김XX님은 과거 2014년 2월에 결핵성 뇌수막염 (R/O tuberculous meningitis)을 진단 받고 입원치료를 받다가 호전되는 양상을 보여 퇴원했던 과거력이 있다. 대상자는 입원 전 지속적인 두통을 호소하였으며, 5월 9일 집 앞 마당에서 쓰러져 stretcher car에 실려 응급실을 통해 입원 하였다. 그 외, 당뇨(20년 전), 결핵(20년 전), 장출혈(20년 전)의 과거력이 있다.

대상자는 입원 당시 V/S은 (100/60nnHg 36도 68회/분 20회/분) 정상이었으나, 의식이 소실되어 기면(drowsy) 상태였으며, GCS(Glasgow Coma Scale) 사정 결과 3-6-5(14점 : Eye opening- motor response- verbal response)로 나타났다. 동공사정은 pupil 3p/3p로 정상 이었다. mental과 관련하여 사람과 장소에 대한 지남력은 있었으나 시간에 대한 지남력은 없었다. 넘어지는 과정에서 머리에 손상을 받아 두피 열상(scalp laceration)이 발생하였다.
두개 내 손상이 의심되어 시행한 Brain CT상에서 급성 외상성 경막하 출혈 (Acute traumatic subdural hemorrhage) 3.5mm크기로 발견되었으며, 혈액검사에서 응고수치를 확인한 결과 PT 13.5▲, PT percent 62.4▼, PT INR 1.29▲, aPTT 39.9로 나타났고 이에 대한 지속적인 관찰이 필요한 상태이다. (12일 이후 혈액검사 없음.)

<중 략>

Ⅵ. 간호과정
1. 간호진단 도출 및 우선순위 도출
#1. 외상성 뇌 손상과 관련된 급성통증
#2. 두피의 개방성 상처 및 상처부위의 부적절한 관리와 관련된 감염위험성
#3. 뇌 손상 이후 의식 및 지남력 저하와 관련된 지각장애
#4. 두피의 개방성 상처의 부적절한 관리와 관련된 피부손상
#5. 외상으로 인한 두통 및 어지러움과 관련된 낙상위험성
#6. 뇌 손상 이후 언어 이해능력 및 표현능력 저하와 관련된 의사소통장애

참고 자료

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약학정보원 http://www.health.kr/