간호관리 학 실습 환자안전사건 보고서 1. 환자안전사건 사례 2014년 12월 19일 09시 50분경 A씨는 건강검진을 위하여 내원하였다. ... 병원 의료진은 이 사건 당시 내시경실, 회복실, 세척실을 오가며 회복실 내의 환자들을 관찰한 것으로 보아 적절하게 관리하지 못한 상태로 보인다. 3. ... 환자는 매 순간 보호자와 의료진의 도움을 받을 수 없기 때문에 환자 스스로 낙상에 대한 경각심을 가지고 안전을 위해 신경 써야 한다.
환자안전사건관리 [환자안전사건의 정의] - 환자의 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 또는 위해가 발생될 뻔한 사건을 의미하며 근접오류, 위해사건 ... , 환자안전사건 보고서 작성 24시간 내 - 낙상발생사건의 경우 '낙상발생 보고서' 작성 후 위의 방법으로 보고 환자안전사고 보고체계 적신호 사건 발생 시 환자 및 보호자에게 관련 ... , 적신호사건으로 분류한다. ■ 환자안전사건의 등급별 분류 등급 정의 사건 유형 Level 0 사건/사고가 일어날 뻔 했으나 환자에게 도달하기 전에 발견함 근접오류(Near miss
국제환자안전목표(International patient safety goal, IPSG) 관련 활동 3. 사례 기반 환자안전사건 분석 및 개선활동 사례1. ... 정확한 환자 확인 -환자안전 보장: 다른 환자에게 치료를 제공하는 것은 심각한 의료 오류를 초래할 수 있으며, 이로 인해 환자의 건강이 위협받을 수 있다. ... 숙지 시스템 측면: 의료기관 - KCL 주입 전, 후 환자관리 지침 제정 - KCl 안전 투약에 관한 직무 교육 - 고위험의약품 안전투약 시스템 구축 - 고주의 약물 표시 만들어 직원들에게
환자안전사건 사례2 환자안전사건 사례 고혈압으로 응급실을 내원한 70대 환자. ... 환자안전사건 사례1 환자안전사건 사례 1993년 A씨는 울산의 한 병원에서 제왕절개수술을 받았다. ... 환자안전사건 사례3 환자안전사건 사례 2017년 12월 16일 이대목동병원에 있는 신생아 중환자실의 인큐베이터 내의 미숙아 4명(남아 2, 여아 2)이 연달아 사망했다. 1월 17일
환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출 부위의 조직이 괴사하여 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 ... 2시간에 간격으로 병동을 순회하면서 환자의 주사 부위에 이상징후가 나타나지 않는 지 확인 해야 하는 데 이를 수행하지 않았다. 환자의 의식 및 의사 표현 정도에 따른 반응 - 의식이 ... ▪개인적 측면에서의 문제Œ 간호사의 초기 불충분한 사정- 간호사는 환자의 좌수지 혈관으로 알부민을 정맥 주입 후 이상징후(부종, 통증, 침윤 등)를 관찰하지 않았다. - 정맥주사 연결
사례1환자의 좌수지에 알부민을 정맥주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출부위의 조직이 괴사되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 ... [개인적 측면 관련 요인]- 주사부위 상태 모니터링 미흡- 약물에 대한 지식과 훈련 부족- 정맥주입요법 관련 주의사항 환자 교육 부족
환자안전 문제가 발생한 경우 자료의 수집과 분석, 적절한 조치를 효과적으로 수행하고, 환자안전 위험을 규명하며, 유사한 사건의 재발을 예방하기 위해 세계 각국에서는 환자안전사건보고 ... 대안들의 효과성에 대한 피드백 근접오류 : 환자안전사고가 발생하였으나 환자에게 도달하지 않은 경우 위해사건 : 환자안전사고가 환자에게 도달한 경우 - 유해오류: 사고가 환자에게 도달하여 ... 환자안전사건보고 시스템은 국가적 수준 혹은 의료기관 수준인지 또는 자발적 및 강제적 보고인지에 따라 구분할 수 있다.
종합 실습 - 환자안전사건 분석 및 개선활동 - 과 목 명 실습기관 지도교수 학 번 이 름 제 출 일 ㅇㅇㅇ대학교 사례 1. ... 병원내 의사소통 체계(ㅇㅇㅇ톡)를 마련하여 신속한 의사소통이 될 수 있도록 한다. ▣ 사례 기반 환자안전사건 분석 및 개선 활동 사례 2. ... 고위험약물의 위해사건의 유형을 파악하고 예방법을 공지한다. ? 환자안전사고 발생 시 비판하는 문화가 아닌 이를 보고하고 해결할 수 있는 문화를 형성한다. ?
환자안전사건 사례2 환자안전사건 사례 뇌경색 치료를 위해 입원한 이후 기저질환 악화로 인해 전동(병동→집중치료실→병동)이 잦았던 환자. ... 환자안전사건 사례1 환자안전사건 사례 서울 강서구의 한 산부인과 의사 A씨와 간호사 B씨는 2019년 8월 7일 환자 신원을 착각해 임산부인 베트남 여성 C의 동의 없이 낙태 수술을 ... 환자안전사건 사례3 환자안전사건 사례 김금순씨(사망 당시 66세ㆍ가명)는 2010년 혈액암의 일종인 ‘다발성 골수종’ 판정을 받았다.
사례3 - 사례분석 - 개선활동 사례 기반 환자안전사건 분석 및 개선 활동 사례 1 환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 ... 종합실습 사례 기반 환자안전사건 분석 및 개선활동 실습 기관 : 실습 부서 : 실습 기간 : 학 번 : 이 름 : 제 출 일 : 담당 교수 : ooo대학교 목차 1. ... 담당의와 관리자에게 보고한 후 원내 환자안전관리위원회의환자안전 관리규정에 의하여 낙상 발생 보고서 서식을 작성하여 안전관리 담당 부서에 제출한다. 3.
사례 기반 환자안전사건 분석 및 개선활동 사례 식욕부진으로 입원중인 환자에게 주치의가 주입 중인 수액에 염화칼륨(KCl) 20mL를 혼합하도록 처방하였으나, 간호사는 순간 투여 ... KCl 안전 투약에 관한 직무 교육 - KCl이 함유된 완제품(Pre-mix) 및 원액의 보관, 처방, 조제, 투여와 관련하여 모든 직원을 대상으로 KCl 안전 투약에 관한 직무 교육을 ... 고위험의약품 안전투약 시스템 구축 - 고위험의약품 투약 시 의료인 2인이 투약내용을 확인하고 약물 희석 농도, 투여 경로 등을 확인입력하도록 한다. - 고위험의약품 투약 전담의료인을
제 목: 간호관리학 실습 케이스(환자안전사건) 과 목 실습병원 /병동 실습일자 실습지도자 Conference 담당 교수 제 출 일 제 출 자 수간호사 1. ... (인식밴드, 인식라벨, 환자인식표, 주민등록번호 등) - 환자안전사고에 대한 경각심을 갖도록 의료진들을 대상으로 안전사고예방법에 대한 경진대회를 개최한다. - 업무에 집중할 수 있는 ... 및 혈액을 확인한다. - 간호사를 대상으로 기본적인 간호실무, 술기에 대한 테스트를 진행한다. - 환자안전위원회를 설립하여 환자안전사고 사례, 법적 의무에 관한 정기적인 교육을 실시한다
환자의 생명에 미비한 영향을 준 경우 ( 위해사건 ) 는 절차에 따라 보고서를 작성하지만 적신호사건은 법적 책임을 묻게 된다 . ... 간호관리학 환자의 안전 및 의료사고 ( 적신호 사고 위주 ) 7 대처방안 ) 스트렙토마이신은 AST 로 과민성 여부를 확인할 수 없으므로 쇼크 시에 사용할 에피네프린 등 응급상황을 ... 환자의 자해행위와 자살의 예고하는 말을 하였으면서 이런 위험한 환자의 동태를 주의 깊에 관찰 감독하여야 한다 .
사례 기반 환자안전사건 분석 및 개선활동 사례 [ 만성폐쇄성폐질환으로 입원 중 산소 공급에 대한 구두처방 오류로 사망 ] 환자(남/80대)는 특발성 폐섬유화증, 만성 폐쇄성 폐질환에 ... 사례 분석 [ 문제 및 관련 요인 분석 ] * 국제환자안전목표(IPSG) ? 정확한 환자 확인 ? 효과적인 의사소통 (구두처방) → 지켜지지 않음 [ 개인적 측면 ] ? ... 환자 확인 과정에 참여가 어려운 환자의 신체적 상태 [ 시스템 측면 ] ?환자 확인 체계 부족 ?환자 확인 절차에 대한 의료진 교육 부족 ?
환자안전사례조사 이대목동병원 신생아 사망 사건 1. ... 경찰은 의사·간호사들 모두 이런 관행을 묵인한 끝에 신생아 사망 사건이 일어났다고 결론 내렸다.] - 시술자인 의사가 환자에게 직접 설명하여야 함 - 치료 전후 시술의 과정, 방법, ... 내의 미숙아 4명(남아 2, 여아 2)이 사망한 사건이다.
간호관리학실습Ⅰ 환자안전사건 사례 보고서 1) 환자안전사건 사례 한 대학병원에서 백내장 수술을 받은 50대가 갑자기 숨진 일이 있었습니다. ... 위 사례가 아니지만 한동안 떠들썩했던 ‘제주대병원 투약사고’는 간호사가 nebulizer로 처방된 epinephrine을 iv로 투여하여 환자가 사망한 사건이 있다. ... 환자에게 투약해서는 안 되는 항생제를 환자에게 투약하였다. 항생제 피부 반응 검사(AST)에서 양성(Positive)가 나온 약물을 환자에게 1회 정식 투여한 것이다.
