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환자안전사례조사, 이대목동신생사망사건(경위, 개발방지개선안, 느낀점 등)

지나리라
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최초 등록일
2021.12.27
최종 저작일
2021.10
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소개글

"환자안전사례조사, 이대목동신생사망사건(경위, 개발방지개선안, 느낀점 등)"에 대한 내용입니다.

목차

1. 경위

2. 개발방지 개선안
1) 병원 내 감염 최소화
2) 확인의 의무(간호의 내용, 행위가 정확하게 이루어지는가를 확인해야 할 의무) 강화
3) 설명 및 동의의무 강화

3. 느낀 점

본문내용

2017년 12월 16일 21시 32분부터 차례대로 22시 10분, 22시 31분, 22시 53분에 연달아 이화여자대학교 의료원 소속 이대목동병원에 있는 신생아 중환자실의 인큐베이터 내의 미숙아 4명(남아 2, 여아 2)이 사망한 사건이다.

당시 신생아 중환자실에 입원하고 있는 환아 4명에게 연이어 심정지가 발생하였다. 오후 5시 44분 첫 심정지, 오후 7시 23분 두 번째 심정지, 오후 9시 세 번째 심정지, 오후 9시 8분 네 번째 심정지가 발생했고, 응급처치를 하였으나 위와같이 21시 32분부터 약 81분 만에 모두 사망했다.

2018년 1월 12일, 국립과학수사연구원에서 신생아들의 사망 원인은 시트로박터 프론디균 감염(패혈증)임을 발표하였다.

참고 자료

YTN 뉴스- 이대목동 신생아사망사건 https://news.v.daum.net/v/20171218100908076
연합뉴스- 이대목동 신생아 사망 원인은 '주사제 나눠쓰기' 25년 관행(종합) https://www.yna.co.kr/view/AKR20180406048951004
조선일보- 이대목동신생아사망 https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2018/03/05/2018030500096.html

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