노인실습 뇌내출혈(S-ICH) 케이스, 간호과정

소개글

노인실습 뇌내출혈 케이스입니다.

간호진단 9개: 비효과적 기도 청결, 신체기동성 장애, 흡인의 위험성, 언어적 의사소통 장애, 변비, 수면양상장애, 피부통합성 장애의 위험, 만성적 자존감 저하

간호과정 2개
- 다량의 기도 내 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결
- 신경근육계이상과 관련된 신체기동성 장애

목차

1. 간호정보
2. 간호사정
3. 간호과정

본문내용

사정
주관적 자료
- 가래 끓는 소리 들릴 때 숨쉬기 힘드냐고 물으면 눈 깜빡이거나 고개 약간 끄덕임.
- 호흡곤란 관찰될 때 ‘석션 해드려요?’라고 질문하면 고개 끄덕임.(평상 시 루틴으로 suction할 때는 자주 거부함.)

객관적 자료
- 진단: S-ICH, 만성 호흡부전
- V/S : 101/70 – 65 – 22 – 36.2 – 100%
- O2 중단 시 SpO2 80%까지 떨어짐.
- 밤에 무호흡 관찰되어 ventilator 적용 중임.
- t-tube를 통해 가래가 올라오는 것 관찰됨
- 가래 끓는 소리 ‘그르렁’
- 호흡음 Rale
- 오전 7~9시 30분 간격의 suction 필요함.
- 오전 7~9시 제외 1시간 간격의 suction 필요함.

간호진단: 다량의 기도 내 분비물과 관련된 비효과적 기도 청결

간호계획
<장기목표>
1. 대상자는 퇴원 시 정상 호흡음이 청진된다.

<단기목표>
1. 대상자는 3일 이내에 호흡수가 정상범위(12~20회)를 유지한다.
2. 대상자는 3일 이내에 오전 7~9시 suction 간격이 1시간으로 증가한다.

중재계획
계획
1. 활력징후 및 산소포화도를 사정한다.
2. 매일 같은 시간에 호흡음을 청진한다.
3. 구강점막 및 말초조직의 색을 관찰한다.
4. 체위 배액 및 흉부물리요법을 실시한다.
5. 필요 시 기관 내 흡인을 실시한다.
6. 반좌위를 취해준다.
7. 객담의 양, 색을 관찰한다.
8. 처방에 따라 산소를 투여한다.
9. 처방에 따라 약물을 투약한다.
10. 하루 동안 약 2L의 수분섭취를 격려한다.
11. 객담 배출을 위한 기침을 격려한다.

근거
1. 호흡수와 리듬의 변화 및 산소포화도는 폐조직의 질병, 혈액세포의 산소운반 능력변화 등을 반영한다.
2. 기도폐쇄 시 비정상 호흡음이 발생한다.
3. 청색증은 저산소혈증의 지표이다.
4. 체위배액을 통해 폐구역으로부터 분비물을 중력에 의해 배액하고, 흉부물리요법은 기도 내 분비물의 이동을 돕는다.

참고 자료

없음