성인간호_지주막하출혈_SAH_CASE STUDY

소개글

응급실 실습 케이스 입니다.!
진단명 : SAH(지주막하출혈)
간호진단 : 급성혼돈, 고체온, 전해질불균형,구강점막통합손상,비효과적 기도청결 참고하세요!
+ 진단검사에 대해서 잘 나와 있고, 약물과 문헌고찰도 자세히 나와있습니다!

목차

I. 문헌고찰 - 지주막하 출혈
1. 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, 거미막하 출혈)
2. 기흉(Pneumothorax)
3. 무의식 환자 간호

Ⅱ. 간호 사정
1. 일반적 사항
2. 건강력
3. 건강사정
4. 건강사정- 임상관찰
5. 약물
6. 진단검사
7. 진단검사ㆍ처치 - 그 외

Ⅲ. 간호진단

IV. 간호과정

V. 참고문헌

본문내용

1. 지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, 거미막하 출혈)
: 거미막하 공간에 생기는 출혈로 가장 흔한 원인이 윌리스 환에 생긴 동맥류의 파열이다. 뇌의 동맥이 주머니처럼 늘어나거나 확장된 것을 뇌 동맥류라고 말하며, 선천성, 외상성, 동맥경화성 변화로 발생하며 동맥혈관벽이 주머니 모양으로 팽창된 것이다.

① 병태생리
- 출혈성 뇌졸중으로 누출된 혈액으로 인한 두 개내압 상승은 뇌조직을 압박하고 손상시키며 거미막하 출혈에서 흔히 동반되는 혈관경련과 감소된 관류압은 뇌의 2차 허혈을 초래하기도 한다.

② 증상 및 징후
- 뇌조직이나 뇌신경을 압박함으로써 나타나는 것과 혈관이 파열되어 나타나는 증상으로 나눌수 있다.
- 압방증상 : 시력 손상, 동공확대, 복시 등
- 혈관파열 : 출혈증상(두통, 의식 혼돈, 현기증, 현훈, 구토, 경련 등)

③ 분류체계 - Hunt-Hess

정도
증상
0
파열되지 않은 동맥류
1
무증상 또는 경한 두통과 경한 목경직
1a
갑작스러운 수막 또는 뇌 증상은 없으나 신경학적 결손은 확실히 있음
2
뇌신경마비, 중간에서 심한 정도의 두통, 목경직
3
경한 국소적 결손, 허약, 또는 혼동
4
혼미, 중간에서 심한 정도의 반신부전마비, 초기의 대뇌제거경축
5
깊은 혼수, 대뇌제거경축, 빈사상태
다른 심각한 기저질환이 추가된 경우 또는 혈관조영술에서 심한 혈관경련이 있는 경우

④ 뇌동맥 손상에 따른 증상

중대뇌동맥
전대뇌동맥
후대뇌동맥
- 반대측 반신부전, 마비
- 반대측 감각부전
- 동측 반맹
- 병변쪽 안구 움직임 장애
- 실독증, 실서증, 실어증
- 기억력 장애
- 반대측 반신부전, 족저 굴곡
- 반대측 감각 부전
- 병변있는 쪽으로 눈 움직임
- 운동 실어증
- 인격 및 행동의 변화, 혼란 건망증, 무표정, 집중력 장애, 정신적 기민성 감소
- 침범부위의 실행증
- 반대측 반신부전, 진전
- 광범위한 감각소실
- 동공기능 장애 : 협응운동 상실, 안구 진탕증, 심부감각의 상실, 피질성 맹, 동측반맹
- 보속증, 연하곤란, 실독증
- 기억력 장애, 환시

참고 자료

수문사 성인간호학1,2 김금순 외
간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사 박은영 외2